Фагоцитоз при сифилисе

Методы лечения сифилиса, лекарственные препараты

Продуктивное воспаление - online presentation

Условием выздоровления больных является рано начатое и умело проводимое, строго индивидуальное лечение с учетом переносимости лекарственных препаратов. Целесообразно сочетание специфической и неспецифической терапии, кроме того, применяют стимулирующую терапию. Одними из старейших противосифилитических средств являются препараты ртути, методы лечения которыми еще в XVI веке описал Фракасторо. В начале XIХ века для лечения сифилиса стали применять препараты йода, в ХХ веке — мышьяка и висмута.

В настоящее время в основном применяются антибиотики, препараты висмута и йода.

Препараты группы пенициллина. Бензилпенциллин, оксациллин, доксациллин, ампициллин, карбенициллин. Эти препараты хорошо всасываются в кровь, быстро выводятся. Следовательно, чтобы постоянно поддерживать концентрацию антибиотика в крови, назначают введение препарата внутримышечно каждые 3 часа. Используют препараты пенициллина длительного действия: бициллин — разовая доза у взрослых 1200000 ЕД вводят 6 дней. Разовая доза бициллина-1 вводится в половинном количестве раздельно в обе ягодицы в виде суспензии в стерильной дозе или физрастворе.

Бициллин — вводят по 100000 ЕД 1 раз в 3-4 дня. Бициллин-5 вводят по 3000000 ЕД 1 раз в 5 дней.

За 30 минут до первой инъекции назначают введение антигистаминных средств (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил, пипольфен).

Эритромицин по 0,5 г 4 раза в день за полчаса до приема или через 1-1,5 часа после приема пищи. Суммарная доза препарата определяется врачом.

Тетрациклины нужно принимать во время еды или после еды по 0,5 г 4 раза. К тетрациклинам длительного действия относится доксациллин, который принимается в зависимости от стадии болезни.

Олететрин по 0,5 г 4 раза в день. Суммарная доза устанавливается врачом.

Больным сифилисом не назначаются все вышеперечисленные антибиотики, подбираются те, которые подходят данному больному с учетом их переносимости и индивидуальности. Антибиотики не следует применять больным сифилисом, страдающим бронхиальной астмой, крапивницей, сенной лихорадкой и другими аллергическими состояниями.

Бициллин нельзя назначать больным с гипертонической болезнью, перенесшим инфаркт миокарда, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, заболеваниями желез внутренней секреции, кроветворной системы, туберкулезом. Не рекомендуется ослабленным больным, лицам старше 55 лет и детям применять разовую дозу свыше 1200000 ЕД. Хотелось бы поподробней описать антибиотики нового поколения и антисептики.

Доксилан блокирует синтез белка в клетках чувствительных микробов. Применяется внутрь. Взрослым и детям с массой больше 50 кг в первый день 200 мг в 1-2 приема, затем 100-200 мг в день. Не менее 10 дней.

Презентация на тему "1" - скачать презентации по Медицине

Мурамистин — антисептик. Увеличивает проницаемость клеточной оболочки микроорганизмов и приводит к цитолизу. Кроме того, он влияет и на грибы, стимулирует неспецифический иммунный ответ. Применяется местно, для индивидуальной профилактики путем впрыскивания в уретру 2-5 мл раствора 2-3 раза; в день после полового контакта необходимо помочиться, вымыть руки и половые органы и струей раствора обработать кожу лобка, бедер, наружных половых органов. После введения в уретру не мочиться 2 часа. Женщинам дополнительно, кроме уретры, вводят и во влагалище до 5-10 мл.

Ретарпен — антибактериальное средство. Блокирует синтез клеточной оболочки микробов, вызывая их гибель. Применяется внутримышечно, детям до 12 лет — 1,2 млн МЕ каждые 2-4 недели, взрослым — 2,4 млн МЕ 1 раз в неделю. При первичном серопозитивном и вторичном свежем сифилисе — 2,4 млн МЕ дважды, с интервалом в 1 неделю. При вторичном рецидивном и скрытом раннем сифилисе первую инъекцию производят в дозе 4,8 млн МЕ (по 2,4 млн МЕ в каждую ягодицу), вторую и третью инъекцию — по 2,4 млн МЕ с интервалом в 1 неделю, новорожденным и детям младшего возраста — 1,2 млн МЕ.

Ровамицин — макролидный антибиотик. Останавливает синтез белка. Для взрослых суточная доза для приема внутрь составляет 6-9 млн МЕ, детям с массой тела более 20 кг — 1,5 млн МЕ/10 кг в сутки за 2-3 приема. Детям массой до 10 кг — 2-4 пакетика гранул по 0,375 млн МЕ в сутки, 1-20 кг — 2-4 пакетика по 0,75 млн МЕ, более 20 кг -2-4 пакетика по 1,5 млн МЕ. Назначают внутривенно только взрослым. Содержимое флакона растворяют в 4 мл воды для инъекций и вводят в течение 1 часа в 100 мл 5%-ной глюкозы.

Цефобид — 3-е поколение цефалоспоринов. Применяется внутримышечно, внутривенно. Взрослым — 2-4 г/сутки, детям — 50-200 мг/кг массы тела, доза вводится в 2 приема (через 12 часов). Взрослым во время лечения следует воздержаться от приема алкоголя.

Цефривид. Внутримышечно (растворяют в 2-2,5 мл воды для инъекций или 0,25-0,5%-ном растворе прокаина), внутривенно капельно (в 5%-ном растворе глюкозы, 0,9%-ном растворе NaCе). Назначают 1 г — 2-4 раза в сутки в течение 7-10 дней. Максимальная доза 6 г. Детям 20-40 мг/кг, при тяжелом течении инфекции — до 100 мг/кг в сутки.

Цефотаксим. Внутривенно, внутримышечно по 1-2 г 2 раза в день (максимальная суточная доза — 12 г), новорожденным и детям — по 0,005—0,1 г/п в сутки.

Экстенциллин внутримышечно глубоко, растворив порошок в воде для инъекций. Для лечения сифилиса — каждые 8 дней по 2400000 ЕД. Инъекции повторяют 2-3 раза.

Юнидокс солютаб. Блокирует рибосомальную полимеразу и тормозит синтез белка в микроорганизмах. Применяется внутрь, во время еды, таблетку можно глотать целиком или развести в воде в виде сиропа (в 20 мл) или суспензии (в 100 мл).

Взрослым и детям с массой не более 50 кг начинать с 200 мг в первый день в один или два приема, затем по 100 мг однократно, ежедневно, 10 дней при тяжелом течении — до 300 мг. Детям старше 8 лет с массой тела менее 50 кг — в первый день из расчета 4 мг/кг в один прием, затем — по 2 мг/кг однократно, ежедневно. При тяжелом течении — до 4 мг/кг в сутки в течение всего курса лечения.

Нельзя комбинировать с пенициллином и цефалоспоринами и средствами, содержащими металлы (антациды, железосодержащие препараты), в связи с их способностью связывать тетрациклины с образованием неактивных хелитов.

Пациентам с нарушенной функцией кожи применяются уменьшенная доза. При введении в организм препарат разносится током крови, откладывается и длительно удерживается во внутренних органах, вызывая раздражение их нервно-рецепторных зон.

Наиболее популярным препаратом является бийохинол. Перед употреблением его нужно подогреть и взболтать. Вводят из расчета 1 мл на 1 день, в течение 3 дней. Курс 40-50 мл в/в и в/м.

Бисмоверол — комбинированный препарат висмута. Применяют по 1 мл через день в/м. Курсовая доза — 16-20 мл. После препаратов висмута возможны осложнения: наличие висмутовой анемин, нефропатии, стоматитов, анемии, желтухи.

Презентация. Везикулярный транспорт

Препараты йода чаще используются в виде йодида калия; натрия — по 2-3 ст. л. после еды, запивая молоком.

Настойка йода применяется в возрастающих дозах — от 50 до 60 капель в молоке 3 раза в день после еды. Раствор Люголя — редко.

Сайодин — по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды. Перед приемом таблетки надо разжевать.

Неспецифическая терапия больных сифилисом

Кроме вышеперечисленных специфических препаратов, больным назначают и неспецифическое лечение. Это относится к больным со скрытыми, поздними формами заболевания (нейровисцеросифилис, врожденный сифилис). Неспецифическую терапию назначают больным с заразными формами сифилиса.

К таким методам относится пиротерапия, витаминотерапия, ультрафиолетовые облучения, инъекции биогенных стимуляторов (экстракт алоэ, плаценты, стекловидного тела), иммуномодуляторы (левамизол, диуциорон, метилурацил, пирроксан).

Пиротерапия — метод, усиливающий теплопродукцию, улучшает крово- и лимфообращение в пораженных органах и тканях, усиливает фагоцитоз.

Пирогенал — в/м, начальная доза до 50-100 МПД, затем ее повышают. Вводят каждые 2-3 дня, 10-15 инъекций. Температура тела после введения повышается через 1-2 часа, держится до 10-15 часов.

Продигиозан. Доза подбирается индивидуально, вводят 2 раза в неделю, в возрастающих дозах от 25 кол/кг.

Сульфозин — вводят в/м, с 0,5-2 мл добавляя по 2 мл до 7-8 мл.

Иммунотерапия. Назначается больным со злокачественным течением болезни, при скрытых формах сифилиса, наличии сопутствующей патологии. Биогенные стимуляторы: экстракт алоэ, плаценты, стекловидное тело. Назначают п/к 1,0 в течение 15-20 дней.

Левамизол. Назначают циклами по 150 мг в течение 3 дней с недельными перерывами, всего 2-3 цикла.

Метилурацил — по 0,5 г 4 раза в день в течение 2 недель, затем после 5-7-дневного перерыва прием повторяют.

Клиника В большинстве случаев цитомегаловирусная инфекция протекает бессимптомно

Диуцифон по 0,1 г 3 раза в день в течение 6 дней. Назначают 2-3 цикла. Можно вводить в/в по 0,4 мл через день.

Пирроксан — детоксицирующее средство 0,0015×3 раза 10-дневным циклом. Витамины С, группы В обязательно в качестве противосифилитического лечения беременных и детей.

Назначают и другие неспецифические препараты: калия оротат, пантокрин, экстракт элеутерококка. Наружно терапию при наличии высокоэффективных методов проводить нецелесообразно. К ней прибегают лишь в отдельных случаях.

Местное лечение сводится к гигиеническому содержанию пораженных мест. При наличии у больного язвенных шанкров с инфильтратом в основании можно назначить теплые ванночки, примочки с раствором бензилпенициллина в димексиде, аппликацию мазей "Ацемин", желтой, ртутной, гепариновой. Для ускорения регенерации мокнущих папул на половых органах и около заднего прохода — присыпки из наложения пополам с тальком, мази с антибиотиками, при долго незаживающих гуммоидных язвах назначают 3-5 — 10%-ная ртутная и ртутно-висмутовая мази, 1-3%-ная эритромициновая, 5%-ная левориновая, 5-10%-ная синтомициновая, ртутный пластырь, местные ванны.

При наличии высыпаний в полости рта — полоскания из растворов фурациллина (1:10000), 2%-ной борной кислоты или 2%-ного грамицидина.

У людей пенсионного возраста или с варикозом гуммы на голенях протекают, торпидно. Назначают повязки с сахарной пудрой или на несколько недель повязку с цинк-желатиновой мазью по Кейферу. Личная гигиена является профилактикой венерических болезней.

Для мужчин (после полового акта) :

    Посетитель моет руки, выпускает мочу, обмывает теплой водой с мылом половой член, мошонку, бедра и промежность. Протирание тех же мест ватным тампоном, смоченным раствором сулемы 1:1000. В уретру с помощью глазной пипетки вводят 2-3%-ный раствор протаргола; 0,05%-ный раствор гибитана, не мочиться 2-3 часа.
      Посетительница моет руки, выпускает мочу, обмывает теплой водой с мылом половые органы, бедра, промежность. Обработка тех же органов раствором сулемы 1:1000. Спринцевание влагалища раствором перманганата калия (1:6000) с введением в уретру 1-2%-ного препарата серебра. Смазывание шейки матки, слизистой оболочки влагалища этим же раствором. Можно вводить 0,05%-ный водный раствор гибитана.

    Личная профилактика может проводиться самостоятельно лицом, опасающимся заражения венерическими заболеваниями в результате случайной половой связи. Нельзя забывать и об обычных презервативах. А уж если нет возможности выполнить вышеперечисленные меры профилактики, рекомендуется спринцевание крепким солевым раствором половых органов, уретры и влагалища у женщин.

    Источник: Энциклопедия традиционной и нетрадиционной медицины

    Учение об иммунитете. (Лекция 6) - online presentation
    Источник: http://www.vitaminov.net/rus-27600-676661586-syphilis-7140.html

    Как лечить сифилис

    Слабая осведомленность больного сифилисом о своем заболевании и самолечение приводят к ухудшению эпидемической обстановки. Решающим в борьбе с распространением инфекции является высокое качество лечения сифилиса, которое в РФ строго регламентировано. Тактика лечения определяется врачом дерматовенерологом.

    Схема лечения зависит от формы заболевания и социально-психологического статуса больного и включает в себя специфическое (антибиотикотерапия), неспецифическое и местное лечение.

    Максимально эффективным считается лечение сифилиса в условиях стационара под контролем медицинского персонала. Стационарно-амбулаторное и лечение сифилиса в амбулаторных условиях показано социально адаптированным лицам, желающим лечиться и соблюдать все врачебные рекомендации.

    Рис. 1. На фото твердый шанкр при сифилисе у женщины и мужчины.

    Антибиотики при сифилисе

    Основу специфического лечения сифилиса составляют препараты пенициллина.

  1. При лечении в условиях стационара применяется водорастворимый пенициллин. Препарат обеспечивает высокую концентрацию действующего вещества в организме больного, проникает через гематоэнцефалический барьер. Из-за быстрого выведения из организма требуется многократное ведение в течение суток.
  2. При лечении в амбулаторных условиях используются препараты пенициллина пролонгированного действия (дюрантные препараты): зарубежные препараты Ретарпен и Экстенциллин и Бициллин-1 — их отечественный аналог.
  3. Комбинированные антибактериальные препараты: Билиллин-3 и 5 .
  4. Антибактериальные препараты, рекомендуемые к применению в случае непереносимости препаратов пенициллинового ряда.
  5. Рис. 2. Плесень пенициллина — основной враг бледной трепонемы.

    Лечение сифилиса пенициллином

    Препараты группы пенициллина используются при лечении сифилиса в условиях стационара. Водорастворимый пенициллин вводится внутримышечно каждые 3 часа, 2 раза в сутки вводится новокаиновая соль бензилпенициллина.

    Презентация "Борьба организма с инфекцией"

    Лечение сифилиса дюрантными препаратами

    Дюрантные препараты назначаются при лечении сифилиса в амбулаторных условиях. Ретарпен, Эксенциллин и Бициллин-1 вводятся в однократной дозе 2,4 млн. ед. Такая доза обеспечивает присутствие препарата в сыворотке крови в течение длительного времени — до 2 — 3 недель. Эксенциллин иРетарпен вводятся 1 раз в неделю, 1 раз в пять дней вводится Бициллин-1 .

    Лечение сифилиса комбинированными препаратами

    К комбинированным относятся препараты пенициллина, которые состоят из 2 — 3 солей — Бициллин-3 и Бициллин-5. Кратность введения составляет 2 раза в неделю.

    У части больных через несколько часов от начала лечения антибактериальными препаратами (чаще пенициллином) развивается реакция Герксгеймера-Яриша, которая характеризуется внезапным повышением температуры тела, головной и мышечными болями, рвотой, тахикардией. Данное явление обусловлено массовой гибелью возбудителей. Симптомы быстро снимаются аспирином.

    Эндолимфатическая пенициллинотерапия

    Профессор Э. А. Баткаев (кафедра дерматовенерологии РМАПО) разработал метод введения пенициллина непосредственно в лимфатические сосуды — эндолимфатическая пенициллинотерапия. Метод рекомендовано применять тогда, когда требуется создание в пораженной ткани более высокой концентрации антибиотика, а также при лечении нейросифилиса.

    Рис. 3. Ретарпен и Эксенциллин — препараты для лечения сифилиса пролонгированного действия.

    Препараты пенициллина являются основными при лечении сифилиса.

    Лечение сифилиса при непереносимости основных антибактериальных препаратов

    У части больных отмечается повышенная чувствительность к препаратам пенициллина, у некоторых больных препараты в применяемых дозах не проникают через гематоэнцефалический барьер, у других — отсутствует негативация контрольных серологических реакций после лечения препаратами пенициллина пролонгированного действия. В таких случаях рекомендуется использовать Тетрациклин, Эритромицин, Доксициклин или Сумамед, Цефтриаксон и другие. Эти препараты желательно назначать в течение 14 — 30 дней в повышенных суточных дозах.

    В случае непереносимости больными препаратов бензилпенициллина рекомендуется лечить сифилис полусинтетическими пенициллинами Ампициллином или Оксациллином .

    При сочетанной непереносимости пенициллина, тетрациклина и эритромицина рекомендуется назначать Цефазолин. Свежие формы сифилиса можно лечить Сумамедом (Азитромицином). При лечении позднего скрытого сифилиса антибиотики назначаются совместно с препаратами висмута.

    Сифилис лекция 1 2009 г. ГОУ ВПО

    Тактика и схема лечения сифилиса определяется врачом дерматовенерологом и зависит от формы заболевания и социально-психологического статуса больного.

    Рис. 4. Твердый шанкр на языке и губе.

    Патогенетическое лечение

    Комплексное лечение с включением иммуно- и ферментотерапии, адекватная местная терапия и лечение сопутствующих хронических заболеваний половых органов является существенным резервом повышения качества противосифилитической терапии, способствует негативации серологических реакций после окончания специфической терапии.

    Кроме антибиотиков при лечении сифилиса применяется иммунотерапия. Система иммунитета подавляет развитие новых очагов, выводит из организма токсины и разрушенные бактерии, защищает организм от повторного заражения. Иммунотерапия повышает эффективность лечения сифилиса, улучшает прогноз заболевания и качество жизни больного.

    1. Пирогены

    Для стимуляции иммунной системы при сифилисе используется биогенный препарат Пирогенал. Близким по действию к Пирогеналу является лекарственный препарат Продигиозан .

    2. Препараты интерферонов

    При ранних формах сифилиса у больных отмечаются нарушения выработки интерферонов. Их продукция снижается в 2 — 5 раз. Коррекцию иммунной системы можно проводить отечественным препаратом Амиксином. который является пероральным индуктором эндогенного интерферона. При применении Амиксина быстрее наступает регресс сифилидов и негативация КСР (комплекса серологических реакций).

    3. Иммунокоррекция Т-клеточного звена иммунитета

    Препараты этой группы стимулируют работу лимфоцитов и фагоцитов. К ним относятся Тималин, Тактивин, Тимоген, Иммуномакс и Имунофан .

    4. Стимуляторы фагоцитоза

    Стимулируют фагоцитоз и антителообразования такие препараты, как Полиоксидоний, Ликопид, Галавит, Метилурацил, Левамизол и др.

    5. Ферментотерапия

    Под воздействием системных ферментов улучшается микроциркуляция и трофика тканей, выводятся токсины, повышается концентрация антибиотиков в очагах воспаления, стимулируется работа иммунной системы. Показано применение Вобензина, Флогензима, Вобе-Мугос Е.

    6. Витаминотерапия

    Больным сифилисом показан прием аскорбиновой кислоты, витаминов группы В.

    7. Адаптогены

    С целью повышения неспецифической сопротивляемости организма рекомендуется прием адаптогенов: Пантокрин, Экстракт родиолы розовой и элеутерококка, Настойка женьшеня и лимонника.

    8. Биогенные стимуляторы

    Стимулируют защитные функции организма, обмен веществ и активируют процессы регенерации биогенные стимуляторы: ФИБС, Экстракт плаценты, Плазмол, Спленин, Полибиолин.

    Рис. 5. Твердый шанкр (твердая язва) нижней губы до лечения (фото слева) и через 14 дней после лечения (фото справа).

    Физиотерапевтическое лечение

      Для достижения наилучшего эффекта при лечении сифилиса назначают физиопроцедуры.

    1. Индуктотермия

    Индуктотермия является разновидностью электролечения. Методика основана на применении высокочастотного магнитного поля. У больных сифилисом рекомендовано применять индуктотермию

    Превентивное (предупреждающее) лечение проводится лицам, которые находились на поясничную область и сочетать с приемом препарата центрального действия Этимизолом. Препарат Этимизол воздействует на гипофиз, что приводит к повышению глюкокортикостероидов в плазме крови.

    2. Магнитотерапия

    Магнитотерапия у больных сифилисом применяется с целью получения общеукрепляющего эффекта. Индукторы рекомендовано располагать вдоль позвоночника.

    3. Микроволновая терапия

    Данный вид физиолечения используется с целью улучшения функционального состояния нервной системы, усиления местного кровообращения, повышения уровня обмена веществ и защитных сил организма. Процедуры отпускаются последовательно на область эпигастрия и щитовидной железы в первый день и область эпигастрия и надпочечников во второй день.

    4. Лазеротерапия

    Лазеротерапия при сифилисе применяется с целью коррекции клеточного и гуморального иммунитета.

    Рис. 6. Магнитотерапия.

    Местное лечение сифилиса

    Твердые шанкры. гигантские язвенные шанкры, широкие кондиломы и пустулезно-язвенные сифилиды при сифилисе подлежат местному лечению. Показано использовать 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата или 50 — 70% раствор димексида в физиологическом растворе, содержащего в 1 миллилитре 100 тыс. ед. пенициллина.

    Примочки применяются до тех пор, пока не произойдет полная эпителизация или рубцевание сифилидов.

    Плотные лимфоидные инфильтраты у основания сифилидов смазываются гепариновой мазью или смесью, содержащей подофиллин, раствор диметилсульфоксид и глицерин в соотношения 1:5:5.

    Применение гелий-неонового лазера благотворно влияет на рассасывание лимфоидных инфильтратов, рубцевание твердых язв (шанкров) и широких кондилом, укорачиваются сроки санации сифилитических язв.

    Рис. 7. Язвенные шанкры и широкие кондиломы подлежат местному лечению.

    Рис. 8. Пустулезно-язвенные сифилиды вторичного периода сифилиса.

    Превентивное лечение

    Превентивное (предупреждающее) лечение проводится лицам, которые находились в половом или тесном бытовом контакте с больными заразными формами заболевания, у которых не выявлены признаки сифилиса и с момента контакта прошло не более 3-х месяцев. Превентивное лечение проводится лицам, которым была перелита инфицированная кровь.

    Схемы лечения

    Превентивное лечение проводится в течение 14 дней водорастворимым пенициллином или новокаиновой солью пенициллина. Чаще всего превентивное лечение проводится в амбулаторных условиях с применением дюрантных препаратов:

    • Экстенциллин или Ретарпен в разовой дозе 2,4 млн. ед. один раз в неделю. Курс лечения составляет 3 инъекции.
    • Бициллин-1, 3, 5. На курс достаточно 4 инъекции — по 2 инъекции в неделю. Бициллин-1 и 5 в разовой дозе 1,5млн. ед. Бициллин-3 — в разовой дозе 1,8 млн. ед.
    • Наблюдение и контроль

    • Если с момента контакта прошло от 3 до 6 месяцев, то за пациентом устанавливается наблюдение и проводится контроль с применением комплекса серологических реакций, РИТ или РИФ. Обследование проводится дважды с интервалом в два месяца. Вместе с серологическим контролем всегда проводится общеклиническое обследование.
    • Если с момента контакта прошло более 6-и месяцев, то серологическое проводится только один раз.
    • Пациенты, которым была перелита инфицированная кровь, обследуются ежеквартально в течение одного года.
    • Лица, которые перенесли гонорею или другие половые инфекции. а источник инфекции выявлен не был, подлежат контрольному обследованию 1 раз в квартал 6 месяцев.
    • По этой же схеме обследуются лица, подвергшиеся половому насилию.
    • Если лица, находившиеся в тесном бытовом или половом контакте с больными ранними формами сифилиса, прошли превентивное лечение, то они в дальнейшем наблюдению не подлежат, либо обследуются однократно через три месяца.
    • Источник: http://microbak.ru/infekcionnye-zabolevaniya/sifilis/kak-lechit-s.html

      Иммунитет к сифилису

      Опубликовано 8 Декабрь, 2008

      Врожденного иммунитета к сифилису у человека не бывает. У переболевших сифилисом также нет стойкого иммунитета и возможно повторное заражение (реинфекция). В организме больного сифилисом развивается нестерильный инфекционный иммунитет. возникающий через 10—14 дней после появления твердого шанкра. И пока бледная трепонема находится в организме больного, он практически не восприимчив к новому заражению.

      Иммунитет существует до тех пор, пока в организме имеется возбудитель, и исчезает, как только наступает выздоровление. В литературе описаны случаи многократного заражения сифилисом. Вместе с тем следует иметь в виду, что при поздних формах сифилиса иммунитет иногда выражен настолько слабо, что, несмотря на гуммозные проявления или симптомы спинной сухотки, прогрессивного паралича и др. у больного на месте повторного внедрения трепонем развивается твердый шанкр и иные симптомы ранних форм сифилиса. Так, Н. А. Черногубов и В. А. Рахманов (1931) описали проявления активного сифилиса на коже при прогрессивном параличе и спинной сухотке; Г. И. Мещерский и С. И. Богданов (1933) сообщили о редких случаях повторного заражения при третичном, врожденном и позднем скрытом сифилисе; И. Т. Акопян (1950) сообщил о больных (вторичный свежий и вторичный рецидивный сифилис), у которых имелась реинфекция на фоне симптомов нелеченой спинной сухотки.

      Нестерильный иммунитет сопровождается аллергической реакцией. С исчезновением инфекционного иммунитета пропадает инфекционная аллергия. Следовательно, при сифилисе реактивность организма меняется в двух направлениях: повышенная (аллергия) и пониженная (иммунитет).

      Важнейшим фактором иммунитета является фагоцитоз. при котором макрофаги, гистиоциты захватывают трепонему, окруженную лимфоцитом, а часть ее переходит в лимфоцит, который становится сенсибилизированным к данным антигенам. В ответ на нахождение в организме трепонемы образуются антитела-иммуноглобулины. IgM (реагины), IgG (иммобилизины), IgA (флюоресцеины). В разные периоды сифилиса появляются различные антитела: сначала флюоресцирующие (до появления шанкра), затем антитела на протеиновые антигены (реагины и преципетины) и в последнюю очередь иммобилизины. В начале заболевания обнаруживаются более крупные антитела (IgM, IgA), при поздних формах приобретенного и врожденного сифилиса образуются антитела практически только класса IgG. Антитела улучшают фагоцитоз, выполняя транспортную функцию и подводя антигены к макрофагам, а также усиливают их ферментактивную деятельность. В реализации иммунологического ответа организма на внедрение бледной трепонемы участвуют макрофаги, Т-и В-лимфоциты.

      Процесс поглощения трепонемы мононуклеарными фагоцитами подразделяется на четыре стадии:

      1. сближение фагоцита и трепонемы,
      2. Процесс фагоцитоза может быть завершенным и незавершенным. При завершенном процессе микроорганизм лизируется; при незавершенном, находясь в клетке, он может размножаться либо не размножаться, сохраняя при этом свою структуру и возможность для размножения, и, наконец, изменяясь морфологически, при благоприятных условиях может переходить в обычные бактериальные формы. Однако основной его формой при сифилисе является незавершенный фагоцитоз. Особенности фагоцитоза при сифилисе следующие:

      3. участие в процессе всех клеточных форм,
      4. незавершенность фагоцитарной реакции,
      5. сохранение бледных трепонем в плазматических клетках,
      6. фагоцитоз трепонем клетками эндотелия капилляров и швановскими клетками.
      7. Массовое размножение трепонем и их распространение в организме происходят в конце первичного и в начале вторичного периода сифилиса, т. е. развивается спирохетный сепсис. сопровождаемый иногда температурной реакцией, слабостью, недомоганием, болью в костях и суставах. Это приводит к развитию иммунобиологических реакций, способствующих частичной гибели трепонем, — наступает скрытый период вторичного сифилиса. В дальнейшем взаимоотношения между микро- и макроорганизмом обусловливают волнообразное течение инфекции во вторичном периоде сифилиса.

        В третичном периоде, когда в тканях с трудом обнаруживаются трепонемы, организм больного, будучи ослабленным различными факторами и высокосенсибилизированным к трепонемам, даже на небольшое количество их реагирует своеобразной анафилактической реакцией (образуются гумма, бугорок).

        За рубежом изучались аллергические реакции при сифилисе путем постановки внутрикожных проб из трепонемных экстрактов и с использованием люетина Ногучи. При ранних формах сифилиса и при третичном сифилисе lues-test почти в 100 % случаев давал положительный результат (Degos, 1944). Однако при спинной сухотке, прогрессивном параличе и других поздних формах нейро- и висцеросифилиса lues-test может оказаться отрицательным. На основании этого было сделано заключение, что в этих поздних стадиях РИБТ приобретает большее диагностическое значение, чем lues-test.

        Гистленд (1955) и Роккуэл (1964) предположили возможность самоизлечения сифилиса. Они считают, что 30 % перенесших сифилис самоизлечиваются, у 30 % на всю жизнь остаются положительные серореакции, у 40 % развиваются разные формы позднего сифилиса.

        Суперинфекция — это состояние организма, больного сифилисом, когда в неосвободившийся от бледных трепонем организм поступают новые их порции (повторное заражение неизлеченного больного), т. е. происходит как бы наслоение новой сифилитической инфекции на уже имеющийся сифилис. В различные периоды заболевания это проявляется по-разному. Так, в инкубационном периоде, в первые 10—14 дней первичного периода сифилиса, когда выраженный инфекционный иммунитет еще отсутствует, повторное заражение приводит к последовательному развитию нового шанкра. Этот шанкр имеет меньшую величину, чем обычный, и возникает, как правило, после укороченного инкубационного периода (до 10—15 дней). Такие шанкры называются последовательными (ulcera indurata seccentuoria). Считается, что в других стадиях сифилиса при суперинфекции организм отвечает на новое заражение высыпаниями той стадии, в которой он находится во время поступления новой порции трепонем (например, во время вторичного скрытого периода возникают папулы, розеолы и т. д.). При третичном сифилисе прогрессивном параличе и спинной сухотке (правда, не во всех случаях), когда ослабленный организм при незначительном количестве очагов инфекции не способен поддержать на высоком уровне иммунобиологическую реактивность, суперинфекция может выглядеть как новое заражение с образованием твердого шанкра или симптомов вторичного периода сифилиса.

        Реинфекция — повторное заражение после полного излечения ранее перенесенного сифилиса. Диагноз реинфекции довольно сложен и ответствен. Во избежание ошибок при его постановке следует придерживаться суммы критериев:

      8. достоверность первого заражения (подтвержденного медицинским специальным учреждением);
      9. полноценность полученного лечения по поводу первого заражения;
      10. негативация серологических реакций и исчезновение сифилидов в обычные сроки;
      11. стойкая негативация стандартных серореакций в процессе наблюдения за больным (после окончания лечения по поводу первого заражения должно пройти не менее 1 года);
      12. при повторном заражении должен быть новый источник инфекции с активной формой сифилиса, подтвержденного нахождением бледной трепонемы.
      13. Срок от момента полового контакта с больным заразной формой сифилиса до момента диагностики реинфекции должен соответствовать обычным срокам. Новый твердый шанкр имеет иную локализацию и сопровождается регионарным склераденитом. Диагноз реинфекции может быть констатирован на любом этапе течения инфекции.

        ===================================

        Вы читаете пособие по сифилису. написанное профессором БГМУ Н. З. Яговдиком.

        Смотрите ближайшие разделы:

        Источник: http://www.happydoctor.ru/lues/immunity

        Иммунитет при сифилисе

        24 июля 2013г.

        Врожденного иммунитета к сифилису у человека не бывает. У переболевших сифилисом также нет стойкого иммунитета и возможно повторное заражение (реинфекция).

        В организме больного сифилисом развивается нестерильный инфекционный иммунитет, возникающий через 10—14 дней после появления твердого шанкра. И пока бледная трепонема находится в организме больного, он практически не восприимчив к новому заражению. Иммунитет существует до тех пор, пока в организме имеется возбудитель, и исчезает, как только наступает выздоровление. В литературе описаны случаи многократного заражения сифилисом. Вместе с тем следует иметь в виду, что при поздних формах сифилиса иммунитет иногда выражен настолько слабо, что, несмотря на гуммозные проявления или симптомы спинной сухотки, прогрессивного паралича и др. у больного на месте повторного внедрения трепонем развивается твердый шанкр и иные симптомы ранних форм сифилиса. Так, Н. А. Черногубов и В. А. Рахманов (1931) описали проявления активного сифилиса на коже при прогрессивном параличе и спинной сухотке; Г. И. Мещерский и С. И. Богданов (1933) сообщили о редких случаях повторного заражения при третичном, врожденном и позднем скрытом сифилисе; И. Т. Акопян (1950) сообщил о больных (вторичный свежий и вторичный рецидивный сифилис), у которых имелась реинфекция на фоне симптомов нелеченой спинной сухотки.

        Нестерильный иммунитет сопровождается аллергической реакцией. С исчезновением инфекционного иммунитета пропадает инфекционная аллергия. Следовательно, при сифилисе реактивность организма меняется в двух направлениях: повышенная (аллергия) и пониженная (иммунитет).

        Важнейшим фактором иммунитета является фагоцитоз, при котором макрофаги, гистиоциты захватывают трепонему, окруженную лимфоцитом, а часть ее переходит в лимфоцит, который становится сенсибилизированным к данным антигенам. В ответ на нахождение в организме трепонемы образуются антитела-иммуноглобулины: IgM (реагины), IgG (иммобилизины), IgA (флюоресцеины).

        В разные периоды сифилиса появляются различные антитела: сначала флюоресцирующие (до появления шанкра), затем антитела на протеиновые антигены (реагины и преципетины) и в последнюю очередь иммобилизины. В начале заболевания обнаруживаются более крупные антитела (IgM, IgA), при поздних формах приобретенного и врожденного сифилиса образуются антитела практически только класса IgG. Антитела улучшают фагоцитоз, выполняя транспортную функцию и подводя антигены к макрофагам, а также усиливают их ферментактивную деятельность. В реализации иммунологического ответа организма на внедрение бледной трепонемы участвуют макрофаги, Т-и В-лимфоциты.

        Процесс поглощения трепонемы мононуклеарными фагоцитами подразделяется на четыре стадии:

      14. прилипание (аттракция),
      15. погружение трепонемы в протоплазму,
      16. переваривание.

    Процесс фагоцитоза может быть завершенным и незавершенным. При завершенном процессе микроорганизм лизируется; при незавершенном, находясь в клетке, он может размножаться либо не размножаться, сохраняя при этом свою структуру и возможность для размножения, и, наконец, изменяясь морфологически, при благоприятных условиях может переходить в обычные бактериальные формы. Однако основной его формой при сифилисе является незавершенный фагоцитоз. Особенности фагоцитоза при сифилисе следующие: участие в процессе всех клеточных форм, незавершенность фагоцитарной реакции, сохранение бледных трепонем в плазматических клетках, фагоцитоз трепонем клетками эндотелия капилляров и швановскими клетками.

    Массовое размножение трепонем и их распространение в организме происходят В КОНЦЕ ПЕРВИЧНОГО и в начале вторичного периода сифилиса, т. е. развивается спирохетный сепсис. сопровождаемый иногда температурной реакцией, слабостью, недомоганием, болью в костях и суставах. Это приводит к развитию ммунобиологических реакций, способствующих частичной гибели трепонем— наступает скрытый, период вторичного сифилиса. В дальнейшем взаимоотношения между микро- и макроорганизмом обусловливают волнообразное течение инфекции во вторичном периоде сифилиса.

    В третичном периоде, когда в тканях с трудом обнаруживаются трепонемы, организм больного, будучи ослабленным различными факторами и высокосенсибилизированным к трепонемам, даже на небольшое количество их реагирует своеобразной анафилактической реакцией (образуются гумма, бугорок).

    За рубежом изучались аллергические реакции при сифилисе путем постановки внутрикожных проб из трепонемных экстрактов и с использованием люетина Ногучи. При ранних формах сифилиса и при третичном сифилисе lues-test почти в 100 % случаев давал положительный результат (Degos, 1944). Однако при спинной сухотке, прогрессивном параличе и других поздних формах нейро-и висцеросифилиса lues-test может оказаться отрицательным. На основании этого было сделано заключение, что в этих поздних стадиях РИБТ приобретает большее диагностическое значение, чем lues-test.

    Гистленд (1955) и Роккуэл (1964) предположили воз-можность самоизлечения сифилиса. Они считают, что 30 % перенесших сифилис самоизлечиваются, у 30 % на всю жизнь остаются положительные серореакции, у 40 % развиваются разные формы позднего сифилиса.

    Суперинфекция — это состояние организма, больного сифилисом, когда в неосвободившийся от бледных трепонем организм поступают новые их порции (повторное заражение неизлеченного больного), т. е. происходит как бы наслоение новой сифилитической инфекции на уже имеющийся сифилис. В различные периоды заболевания это проявляется по-разному. Так, в инкубационном периоде, в первые 10—14 дней первичного периода сифилиса, когда выраженный инфекционный иммунитет еще отсутствует, повторное заражение приводит к последовательному развитию нового шанкра. Этот шанкр имеет меньшую v величину, чем обычный, и возникает, как правило, после укороченного инкубационного периода (до 10—15 дней). Такие шанкры называются последовательными (ulcera indurata seccentuoria).

    Считается, что в других стадиях сифилиса при суперинфекции организм отвечает на новое заражение высыпаниями той стадии, в которой он находится во время поступления новой порции трепонем (например, во время вторичного скрытого периода возникают папулы, розеолы и т. д.). При третичном сифилисе, прогрессивном параличе и спинной сухотке (правда, не во всех случаях), когда ослабленный организм при незначительном количестве очагов инфекции не способен поддержать на высоком уровне иммунобиологическую реактивность, суперинфекция может выглядеть как новое заражение с образованием твердого шанкра или симптомов вторичного периода сифилиса.

    Реинфекция — повторное заражение после полного излечения ранее перенесенного сифилиса. Диагноз реинфекции довольно сложен и ответствен. Во избежание ошибок при его постановке следует придерживаться суммы критериев: достоверность первого заражения (подтвержденного медицинским специальным учреждением); полноценность полученного лечения по поводу первого заражения; негативация серологических реакций и исчезновение сифилидов в обычные сроки; стойкая негативация стандартных серореакций в процессе наблюдения за больным (после окончания лечения по поводу первого заражения должно пройти не менее 1 года); при повторном заражении должен быть новый источник инфекции с активной формой сифилиса, подтвержденного нахождением бледной трепонемы.

    Срок от момента полового контакта с больным заразной формой сифилиса до момента диагностики реинфекции должен соответствовать обычным срокам. Новый твердый шанкр имеет иную локализацию и сопровождается регионарным склераденитом. Диагноз реинфекции может быть констатирован на любом этапе течения инфекции.

    «Медицина от А до Я»

    Источник: http://www.medvopros.com/view_story/Immunitet-pri-sifilise

    Сифилис

    Сифилис  – инфекционное заболевание, вызванное бледной спирохетой (Treponema pallidum), проявляющееся разнообразной клинической симптоматикой в зависимости от стадии течения. Путь заражения преимущественно половой, но также есть риск заражения через предметы гигиены и обихода, контактирующие с половыми органами.

    Возбудитель сифилиса

    Спирохета – строгий анаэроб (хорошо растёт и размножается в бескислородных условиях), но даже при этом он может сохраняться в течении 3 дней на предметах обихода. К действии минусовых температур они устойчивы и могут находится в прижизненном состоянии в течении года. Гораздо губительнее действие высоких температур (около 60С) – гибнут в течении 20 минут, при кипячении гибнут мгновенно. При действии антисептических средств и дезинфицирующих также наступает быстрая гибель.

    Возбудитель сифилиса спирохета бледная (модель)

    Трепонема (спирохета) под микроскопом

    Причины заражения – беспорядочные половые связи и, за редким исключением – пренебрежение личной гигиеной.

    Симптомы сифилиса

    Клинические проявления будут зависеть от стадии инфекционного процесса, компенсаторных реакций организма и состояния иммунной системы как на момент заражения, так и на момент течения. Сифилис имеет 3 периода течения.

    Инкубационный период – отсутствие симптомов от момента заражения до первых проявлений. Этот период может продолжаться от 15 дней до 2 мес (длительность будет зависеть от иммунного фона и приёма антибиотиков).

    Первичный период (первичный сифилис) – проникновение возбудителя во внутреннюю среду с размножением в месте внедрения и миграцией в регионарные лимфоузлы. По мере размножения трепонем в месте внедрения, образуется твёрдый шанкр – плотноэластический инфильтрат (язва или эрозия) возникающий через 4 недели от момента заражения, болезненность либо незначительна, либо отсутствует вовсе. Поэтому, если шанкр появится на шейке матки или миндалинах, пациент может и не заметить, что болен.

    Шанкр на шейке матки

    Шанкр на губе

    Твердый шанкр на миндалине

    Язвенный шанкр на половом члене

    Как только возбудитель распространяется по лимфатическим сосудам и достигает лимфоузлов, возникает лимфангит (идущие неподалёку лимфатические сосуды от твёрдого шанкра начинают быть болезненными при пальпации и из-за нарушения оттока лимфы, может ещё присоединиться инфильтративный отёк тканей – это присуще для области мошонки, крайней плоти, половых губ, миндалин) и лимфаденит (склероденит) – увеличение близлежащих от твёрдого шанкра лифоузлов. Лимфоузлы увеличиваются на 7-10 день от появления твердого шанкра, безболезненны, плотноэластичны, не спаяны с собой и окружающими тканями, размером с фасоль.

    Все эти 4 симптома последовательно присоединяются друг к другу на протяжении 1,5-2 месяцев в среднем. После этого возникает следующий период –

    вторичный сифилис. Происходит генерализация инфекции к 3 месяцу от момента заражения и продолжается 3-5 лет, этот период характеризуется множественными  различными на вид высыпаниями в различных органах и тканях, а значит и абсолютно любыми симптомами в зависимости от того, какая система/орган поражен больше и насколько он был до этого скомпрометирован, т.е здоров ли он был на момент поражения – если да, то и проявления сифилиса будут минимальны. В этом периоде есть продромальные симптомы (как при простудных заболеваниях – общее недомогание, боли в мышцах, суставах, появление температуры), они продолжаются 7-10 дней до появления сифилом (розеолёзно-папулёзные высыпания) – зачастую это маленькие красные пятнышки, с чёткими границами, не сливающиеся между собой. При надавливании  исчезают, а потом появляются, или могут пожелтеть из-за разрушения эритроцитов. Ткани эти высыпания не разрушают и, при противосифилитическом лечении исчезают мгновенно. Эти высыпания носят рецидивирующий характер, т.е возникают повторно, но уже не так выражены и гораздо в меньших количествах.

    Розеолезная сыпь при вторичном свежем сифилисе

    Пустулезные сифилитические папулы

    Шелушащиеся сифилитические папулы на ладонях

    Субъективными ощущениями эти высыпания не проявляются, кроме как на волосистой части головы – чувство зуда и возникновение алопеции (выпадение волос участками). Высыпания могут быть различными – от безобидных пятен, до гнойничков – что осложняет диагностику, т.к присоединяется вторичная инфекция. Также остаётся лимфаденит. При отсутствии лечения или иммунопатологии возникает

    третичный сифилис – к 3-10 годам от момента заражения. Этот период характеризуется появлением гумм (инфильтративный ограниченный бугорок, плоноэластичный и склонный к распаду и рубцеванию) во внутренних органах и костях. Висцеральный сифилис – это синоним третичного. Гуммы образуются во внутренних органах и костях, и влекут за собой тяжёлые дегенеративные изменения внутренних органов и костей. В зависимости от поражённого органа, будут соответствующие симптомы:

  6. поражение ЦНС – дегенерация личности;
  7. поражение костей/суставов – периоститы, артриты;
  8. поражение внутрибрюшных лимфоузлов – мезаденит, с выраженным болевым синдромом.
  9. И ещё очень много возможных симптомов, в зависимости от локализации поражений. Нелеченный сифилис ведет к смерти больного.

    Врождённый сифилис у детей возникает при трансплацентарном заражении плода, после достаточного развития плацентарного кровообращения (с 3 месяца беременности), т.к через плаценту спирохеты не проникают. В случае рождения жизнеспособного ребёнка, врождённый сифилис подразделяется на ранний и поздний.

  10. Ранний врождённый сифилис проявляется папулёзной сыпью на ягодицах, поражением слизистой оболочки носа, разрушение носовой перегородки, гепатоспленомегалией, гидроцефалией, а также в последующем отставании в умственном и физическом развитии.
  11. Поздний врождённый сифилис характеризуется триадой Гетчинсона: патология зубов (бочкообразные центральные верхние резцы) + паренхиматозный кератит (поражение роговицы) + лабиринтная глухота. Возможны и другие проявления, соответствующие третичном сифилису у взрослых.
  12. Поздний врождённый сифилис

    Во время беременности у матери, болеющей сифилисом или болевшей, но не снятой с учёта – собирается консилиум и решается вопрос о прерывании беременности или сохранении, но с учётом антибиотикотерапии.

    Самодиагностика и самолечение недопустимы, т.к из-за разнообразия клинической картины (вариабельность высыпаний, частые латентные периоды) велика возможность ошибочной диагностики с последующим заражением окружающих и риском инвалидизирующих осложнений.

    Особенно это касается высыпаний, они настолько разнообразны, что их приходится отличать их от таких кожных проявлений как:

  13. герпес, шанкриоформная пиодермия, милиарный туберкулёз (с такими заболеваниями дифференцируют в первый период);
  14. корь, краснуха, тифы, розовый и отрубевидный лишаи, остроконечные кондиломы (при вторичном сифилисе).
  15. Обращают внимание на этапность высыпаний, сопутствующие проявления, морфологию высыпаний и т.д.  – все эти описания требуют клинического опыта.

    Анализы на сифилис:

    К основным методам диагностики относят:

    1. Бактериоскопический метод (он направлен на обнаружение возбудителя в мазке-отпечатке шанкра или биоптате лимфоузла) – этот метод проводят в первые 4 недели от момента заражения.

    2. Серологический метод (метод определения IgM – говорит о фазе острой реакции, и определяется только с помощью РИФ-абс и ИФА – только они определяют иммуноглобулины М, использование других серологических методов будет давать ошибочные результаты серонегативной реакции, т.к они направлены на обнаружение IgG – он говорит о хронизации процесса).

    Первые 2 метода используют при первичном сифилисе; При вторичном и третичном – используют серологические методы на обнаружение IgG (RW, РНГА, РИФ). При диагностике врождённого сифилиса используют ИФА и РИФ-абс (в первые 3 месяца), а уже после – RW, РНГА, РИФ.

    То есть на ранних стадиях сифилиса появляются  иммуноглобулины класса М (IgM) трепонемного происхождения – в лабораториях так и пишут. А на поздних стадиях пишут о наличии IgG трепонемного происхождения. И в зависимости от того, какие Ig (иммуноглобулины) определяются, говорят об остром или уже длительно протекающем процессе. Но на какой именно серологический тест отправить больного, решает дерматовенеролог определяя при этом клиническую стадию.

    3. Другие лабораторные методы диагностики будут менее информативны и, кроме как общей картины воспаления или иммунопатологии никаких результатов не дадут.

    Лечение сифилиса

    Лечение не является специфическим и проводится большими дозами антибиотиков, чувствительных к возбудителю сифилиса, к этим группам относят: тетрациклины (доксицеклин), эритромицин, азитромицин (сумамед), цефтриаксон.

    Лечение проводят под контролем биохимических показателей и ОАК,ОАМ – для наблюдения за компенсаторными реакциями со стороны органов и систем.

    Лечение продолжается в среднем 2 месяца, и лечение при беременности не имеет принципиальных отличий от обычного стационарного. Лечение партнёра обязательно, это называется превентивная терапия (лечение для лиц, находящимся в тесном контакте с заражённым). В целях личной гигиены используют отдельную посуду, полотенце и другие личные предметы обихода. Также после полового акта или другого контакта нужно использовать 0,05% хлоргикседина биглюконат, раствор альбуцида (его можно и нужно иметь в личной аптечке) – использование для любых частей тела, с которым произошёл контакт.

    Профилактика сифилиса

    Специфических методов реабилитации, профилактики и режима питания не разработаны на сегодняшний день. Можно, конечно попытаться обработать антисептическими растворами заражённое место сразу после контакта, но риск возникновения заболевания останется достаточно велик, хотя и немного снизится.

    Консультация врача по теме сифилис:

    Вопрос: Развивается ли иммунитет после перенесённого заболевания?

    Источник: http://www.medicalj.ru/diseases/infectious/736-sifilis-simptomy-lechenie

    ИНСТРУКЦИЯ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ СИФИЛИСА

    О Г Л А В Л Е Н И Е

    Предисловие

    I. Основные принципы лечения больных сифилисом, симтомы сифилиса.

    II.Превентивное лечение.

    III. Лечение больных первичным и вторичным свежим сифилисом

    IV. Лечение больныхвторичным рецидивным и скрытым ранним сифилисом

    V. Местное лечение сифилидов

    VI. Принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими инфекциями мочеполового тракта

    VII. Лечение больных скрытым поздним сифилисом (приобретенным и врожденным)

    VIII.Лечение больных висцеральным и третичным сифилисом

    IX. Лечение больных нейросифилисом

    X.Лечение больных сифилисом при непереносимости препаратов пенициллина

    XI. Неспецифическая терапия больных сифилисом

    Специфическое лечение детей, больных врожденным сифилисом

    Лечение приобретенного сифилиса у детей

    XV. Клинико – серологический контроль после окончания лечения

    XVI. Снятие с учета

    XVII. Профилактика венерических заболеваний

    П Р Е Д И С Л О В И Е

    За последние годы дерматовенерологии Беларуси накопили большой опыт по оптимизации методов лечения больных различными стадиями и формами сифилиса, работая в соответствии с "Инструкцией по лечению и профилактике сифилиса", утвержденной МЗ СССР 28 декабря 1987 г. В процессе работы шло совершенствование методов лечения с укорочением их продолжительности благодаря повышению разовых и курсовых доз пенициллина, расширился диапозон неспецифической терапии, внедрялись физиотерапевтические методики в комплексную терапию этих больных.

    При составлении Инструкции использованы материалы "Инструкции по лечению и профилактике сифилиса", утвержденной Минздравом СССР 28.ХII.1987 г. методических рекомендаций Минздрава России "Лечение и профилактика сифилиса" ( 1993 ), а также материалы кафедр кожных и венерических болезней Минского, Витебского и Гродненского медицинских институтов и Белорусского института усовершенствования врачей, кожно-венерологических диспансеров г. Минска, Брестской, Витебской, Гомельской, Гродненской, Минской и Могилевской областей.

    Инструкция подготовлена во исполнение Приказа Минздрава Беларуси № 138 от 20 июля 1993г. "О совершенствовании работы Кожно-венерологической службы Республики Беларусь".

    В настоящей Инструкции приводятся несколько вариантов методик стационарного, стационарно-амбулаторного и амбулаторного лечения для каждой стадии сифилиса. Выбор того или иного варианта осуществляется лечащим врачом с учетом конкретной ситуации.

    С момента утверждения Минздравом Беларуси настоящей Инструкции утрачивает силу "Инструкция по лечению и профилактике сифилиса", утвержденная Минздравом СССР 28 декабря 1987 года.

    ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ

    Специфическое лечение сифилиса назначается больному после устранения диагноза. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, выявления основных признаков сифилиса, обнаружения возбудителя заболевания (при соответствующих клинических проявлениях) и результатов серологического исследования (КСР, РИФ, РИТ). Могут использоваться и такие специфические тесты подтверждения диагноза как иммуноферментный анализ ИФА, реакция пассивной гемагглютинации – РПГА.

    Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившемся в половом и тесном бытовом контакте с больными заразными формами сифилиса.

    Профилактическое лечение проводят беременным, болеющим или болевшим сифилисом, и детям, рожденным такими матерями.

    Пробное лечение можно назначить при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата, когда нет возможности подтвердить диагноз убедительными лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет исключить возможность сифилитической инфекции.

    Больные гонореей с невыявленными источниками заражения подлежат превентивному противосифилитическому лечению в случае невозможности установления за ними диспансерного наблюдения (бомж, бродяги и т.п.).Если у такого больного имеется постоянное место жительства и работы, то превентивное лечение против сифилиса ему не проводится, но после лечения гонореи он должен находиться на клинико-серологическом наблюдении в течение 3 месяцев.

    Каждый больной сифилисом проходит в стационаре тщательное клинико-лабораторное обследование. Исследование спинномозговой жидкости с диагностической целью проводится пациентам с клиническими симптомами поражения нервной системы, а также при скрытых и поздних формах сифилиса.

    При лечении в стационаре больному сифилисом необходимо проведение общих анализов крови и мочи 1 раз в 10 дней, исследование КСР 1 раз в 10-14 дней, а при сифилисе первичном серонегативном и превентивном лечении – 1 раз в 5 дней. Диагноз первичного серонегативного сифилиса ставится на основании клинических признаков, отрицательных результатов КСР без учета РИФ и реакции Колмера. Если в КСР получен однократно слабо положительный результат, то устанавливается диагноз первичного серопозитивного сифилиса. Окончательный диагноз первичного серонегативного сифилиса может быть поставлен только при выписке больного из стационара.

    При резкоположительных результатах исследования КСР и РИФ должно проводиться обязательное определение титра реагинов.

    До начала лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости препаратов пенициллина (или других антибиотиков) в прошлом и сделать соответствующую запись в историю болезни, например: "указаний на переносимость пенициллина в анамнезе нет". Кроме того, за 30 минут до первой инъекции пенициллина, а также перед каждой инъекцией дюрантных препаратов (например, бициллина-3) следует назначать по 1 таблетке одного из антигистаминных средств.

    II. ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

    Проводится лицам, имевшим половой или тесный бытовой контакт с больными заразными формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 3 месяцев. Лечение проводится по одной из следующих методик:

    МЕТОДИКА №1. Водорастворимый пенициллин вводится по 400 000 ЕД 8 раз в сутки в течение 14 дней, на курс 44 800 000 ЕД.

    МЕТОДИКА №2. Лечение проводят внутримышечными инъекциями новокаиновой соли по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 14 дней, на курс – 16 800 000 ЕД.

    МЕТОДИКА №3. Лечение проводят амбулаторно дюрантными препаратами пенициллина: бициллином-1 или -5 в разовой дозе 1 500 000 ЕД, бициллином-3 – 1 800 000 ЕД, 2 раза в неделю на курс 4 инъекции.

    Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло от 3 до 6 месяцев, проводится двухкратное с интервалом в 2 месяца клинико-серологическое обследование (с исследованием КСР, РИТ, РИФ). Если с момента контакта прошло более 6 месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.

    По одной из названных методик проводится также превентивное лечение реципиенту, которому перелита кровь больного сифилисом, если с момента трансфузии прошло не более 3 месяцев. Если прошло от 3 до 6 месяцев, то реципиент подлежит клинико-серологическому контролю (с постановкой КСР, РИФ, РИТ) дважды с интервалом в 2 месяца. Если после переливания крови прошло более 6 месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.

    III. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ И ВТОРИЧНЫМ СВЕЖИМ СИФИЛИСОМ

    а) Методики для стационарного лечения: 1. МЕТОДИКА №1. Лечение проводится водорастворим пенициллином, вводимым внутримышечно по 400 000 ЕД через 3 часа в течение 14 дней, суммарная доза антибиотика – 44,8 млн. ЕД. Методика показана больным первичным серонегативным сифилисом.

    При первичном серонегативном и вторичном свежем сифилисе лечение 16 дней, на 16-ый день через 3 часа после окончания пенициллинотерапии однократно вводят бициллин-3 в дозе 4 800 000 ЕД (по 2 400 000 ЕД внутримышечно двухмоментно в каждую ягодицу) или бициллин-5 в дозе 3 000 000 ЕД с назначением за 30 минут до инъекции 1 таблетки антигистаминного препарата.

    2. МЕТОДИКА №2. Новокаиновая соль бензилпенициллина вводится внутримышечно по 600 000 ЕД 2 раза в сутки на протяжении 16 дней. Курсовая доза антибиотика составляет 19 200 000 ЕД.

    б) Методика для стационарно-амбулаторного лечения. Первые 7 дней лечения больных первичным и вторичным свежим сифилисом проводится в стационаре водорастворимым пенициллином по 500 000 ЕД 8 раз в сутки, а затем продолжается амбулаторно бициллином-3 по 2 400 000 ЕД или бициллином-5 по 1 500 000 два раза в неделю (первая инъекция бициллинов производится в стационаре через 3 часа после последней инъекции пенициллина). Всего больные первичным сифилисом получают 4 инъекции бициллина, первичным серопозитивным – 6, вторичным свежим – 8 инъекций. Со второго дня стационарного лечения больные первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом получают ежедневные инъекции биогенных стимуляторов, например, спленина (по 1 мл внутримышечно, на курс – 15 инъекций) или иммуностимуляторов, например, тимогена (по 1 мл внутримышечно через день, всего 6-7 инъекций).

    в) Методика амбулаторного лечения. Лечение проводится одним из дюрантных препаратов пенициллина – 1, -3, -5. Разовая доза бициллина-1 составляет 1 200 000 ЕД, бициллина-3 – 2 400 000 ЕД, бициллина-5 -1 500 000 ЕД. Первая инъекция производится в неполной дозе – 300 000 ЕД, вторая инъекция производится на вторые сутки лечения в полной разовой дозе, последующие инъекции производятся внутримышечно 2 раза в неделю. Число инъекций в полной дозе: сифилис первичный серонегативный – 7, первичный серопозитивный – 8, вторичный вторичный свежий сифилис – 10. Предпочтительнее лечение начать в дневном стационаре водорастворимым пенициллином в дозе 100 000 ЕД, через 3 часа внутримышечно вводится 600 000 ЕД бициллина-3, например, а со второго дня лечения проводится бициллином в полной дозе с указанным выше числом инъекций.

    VI. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВТОРИЧНЫМ РЕЦЕДИВНЫМ И СКРЫТЫМ РАННИМ СИФИЛИСОМ

    а) Методики для стационарного лечения. 1. МЕТОДИКА №1. Лечение начинают с водорастворимого пенициллина, вводимого внутримышечно по 400 000 ЕД 8 раз в сутки в течение 28 дней. Начиная с третьего дня пенициллинотерапии назначают по 2 мл через день до суммарной дозы 45-50 мл или по 1,5 мл 1 раз в 3 дня до суммарной дозы 16-20 мл (препараты висмута вводятся в подогретом виде внутримышечно, двухмоментно, курс лечения ими заканчивается амбулаторно).

    2. МЕТОДИКА №2. Лечение проводится новокаиновой солью пенициллина, по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 28 дней.

    3. МЕТОДИКА №3. Водорастворимый пенициллин (натриевую соль) применяют в разовой дозе 1000 000 ЕД (пенициллин разводят в 2 мл физиологического раствора или дистиллированной воды) 6 раз в течение 28 дней (курсовая доза 168 000 ЕД).

    Лечение по данной методике в комплексе с неспецифической и симптоматической терапией подлежат также больные с серологическими и клиническими рецедивами, больные трансфузионным сифилисом и ранним нейросифилисом, со злокачественным течением сифилиса.

    б) Методика для стационарно-амбулаторного лечения. Лечение начинают в стационаре водорастворимым пенициллином (натриевой солью) внутримышечно в разовой дозе 1 000 000 ЕД (пенициллин разводят в 2 мл физиологического раствора или дистиллированной воды) 6 раз в сутки в течение 14 дней. В дальнейшем лечение продолжают амбулаторно бициллином-3 по 2 400 000 ЕД или бициллином-5 по 1 500 000 ЕД 2 раза в неделю, всего 10 инъекций (первая инъекция бициллина производится в стационаре через 3 часа после последней инъекции пенициллина).Лечение антибиотиками проводится в сочетании с иммуномодуляторами, антиоксидантным комплексом витаминов и гепатопротекторами.

    в) Методика амбулаторного лечения. Лечение проводится одним из дюрантных препаратов пенициллина – бициллином-1, -3, -5. Разовая доза бициллина-1 составляет 1 200 000 ЕД бициллина-3 -2 400 000 ЕД, бициллина-5 -1 500 000 ЕД. Первая инъекция производится в неполной дозе – 300 000 ЕД, вторая инъекция производится на вторые сутки лечения в полной разовой дозе, последующие инъекции производятся внутримышечно 2 раза в неделю, всего 15 инъекций. Предпочтительнее лечение начать в дневном стационаре водорастворимым пенициллином в дозе 100 000 ЕД, через 3 часа – 300 000 ЕД на фоне антигистаминных средств, после чего через 3 часа внутримышечно вводится 600 000 ЕД бициллина-3, например, а со второго дня лечение проводится бициллином в полной дозе с указанным выше числом инъекций.

    Стационарно-амбулаторное и амбулаторное лечение показано социально адаптированным больным первичным, вторичным свежим, вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом с давностью болезни до 1 года, без тяжелой сопутствующей патологии, желающим лечиться амбулаторно и обязующимся соблюдать лечебный режим в процессе амбулаторного лечения, последующего клинико-серологического контрольного наблюдения и оказывающим помощь в проведении противоэпидемической работы.

    В тех случаях, когда у больных скрытым ранним сифилисом путем конфронтации, изучения анамнеза и по данным лабораторных исследований достоверно установлен срок заболевания, соответствующий первичному серопозитивному или вторичному свежему сифилису, лечение этих больных можно проводить по методикам, рекомендуемым для терапии указанных стадий сифилиса.

    Специфическое лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом рекомендуется сочетать с неспецифической терапией и физиотерапевтическими процедурами.

    V. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИДОВ

    При наличии у больного гигантских, язвенных, множественных шанкров, широких кондилом, пустулезно-язвенных сифилидов рекомендуется использовать примочки с 0,05%-ым раствором хлоргексидина в физиологическом растворе с содержанием пенициллина 100 000 ЕД в 1 мл жидкости. Эти примочки применяются до полной эпителизации или рубцевания сифилидов.

    Для ускорения рассасывания плотного лимфоидного инфильтрата в основании сифилидов рекомендуется смазывать их гепариновой мазью 3 раза в день или ежедневное смазывание этих сифилидов до полного рассасывания инфильтрата смесью: подофиллина, раствора диметилсульфоксида и глицерина в соотношении 1. 5. 5.

    Благотворное действие на рубцевание язвенных шанкров и рассасывание лимфоидного инфильтрата в их основании, на ускорение сроков рассасывания широких кондилом и сроков санации сифилических эктим оказывают облучения гелий-неоновым лазером. Длина волны 0,632 мкм. Можно использовать аппарат "Люзар", облучение ведется сфокусированным красным светом, выходная мощность 15-20 мВт/см2, на каждый элемент по 5-10 минут ежедневно, всего 10-15 процедур.

    VI. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ИНФЕКЦИЯМИ МОЧЕПОЛОВОГО ТРАКТА

    Больные сифилисом должны обследоваться на ВИЧ и другие инфекции, передаваемые половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз и др.).

    При наличии у больного сифилисом гонореи лечение проводится в течение 14 дней, препарат принимается антибиотиками, активными как в отношении гонококка, так и бледной трепонемы (препараты пенициллина, доксициклин, сумамед).

    При сочетании ранних форм сифилиса и хламидийной инфекции, либо сифилиса, гонореи и хламидийной инфекции рекомендуется лечение сумамедом (азитромицином). Лечение проводится в течение 14 дней, препарат принимается по 0,5г 1 раз в день (или по 0,25г 2 раза в день) через 2 часа после еды или за 1 час до еды. В первый день лечения доза сумамеда составляет 1г, принимаемая в один или два (утром и вечером) приема.

    При выявлении у больного трихомониаза лечение его проводится одновременно с противосифилитической терапией.

    При выявлении у больного ВИЧ-антитал он направляется для дальнейшего лечения и постоянного наблюдения в региональный Центр по лечению СПИДа с рекомендациями по лечению сифилиса.

    VII. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СКРЫТЫМ ПОЗДНИМ СИФИЛИСОМ (ПРИОБРЕТЕННЫМ И ВРОЖДЕННЫМ)

    Лечение начинают с подготовки бийохинолом по 2 мл через день внутримышечно до получения 12-14 мл препарата, после чего присоединяют пенициллинтерапию по 400 000 ЕД через 3 часа в течение 28 дней. Общую дозу бийохинола доводят до 45-50 мл. Бийохинол может быть заменен бисмоверолом, который применяют по 1 мл через день внутримышечно, на курс 18-20 мл. После 30-дневного перерыва назначают второй аналогичный курс пенициллин-висмутовой терапии, при этом пенициллин может быть заменен бициллином. Бициллин-1 вводят по разовой дозе 1 200 000 ЕД, бициллин-3 – в дозе 2 400 000 ЕД, бициллин-5 – в дозе 1 500 000 ЕД, инъекции 2 раза в неделю, на курс 8 инъекций. При наличии противопоказаний к назначению висмутовых препаратов, лечение проводят тремя курсами пенициллина по 400 000 ЕД через 3 часа в течение 21 дня, с интервалом 2 недели между курсами. Перед началом первого курса в течение 10 дней проводят подготовку эритромицином, тетрациклином или олететрином по 0,5 4 раза в день. При проведении третьего курса вместо растворимого пенициллина возможно применение бициллинов в указанных выше дозах, на курс 7 инъекций. Лечение больных поздним скрытым сифилисом следует сочетать с широким применением неспецифических средств и физиотерапевтических процедур.

    Лечение больных скрытым неуточненным сифилисом рекомендуется проводить индивидуализированно (аналогично позднему или раннему скрытому сифилису).

    VIII. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫМ И ТРЕТИЧНЫМ СИФИЛИСОМ

    Лечение больных висцеральным сифилисом должно включать в себя, помимо специфических, также неспецифические и симптоматические препараты и проводиться под наблюдением терапевта.

    Специфическое лечение больных висцеральным и третичным сифилисом проводится по схеме позднего скрытого сифилиса с более продолжительной подготовкой бийохинолом, до дозы препарата 20 мл. При лечении поздних сифилитических гепатитов, а также специфических поражений почек и мочевыводящих путей препараты висмута не назначают. В остальных случаях вопрос о применении висмута решается индивидуально.

    При сифилитическом аортите, осложненном аневризмой аорты или недостаточностью аортальных клапанов, подготовка бийохинилом должна начинаться с разовой дозы 1 мл (3 инъекции), с последующим повышением до 1,5 мл (3 инъекции), затем до 2 мл. По получении 25-30 мл препарата присоединяют пенициллинотерапию и ее начинают с разовой дозы 50 000 ЕД через 3 часа. Повышение разовой дозы проводится через день по следующей схеме: 50 000 – 100 000 – 200 000 – 400 000 ЕД. Длительность пенициллинотерапии составляет 28 дней. После 30-дневного перерыва назначают второй курс пенициллино-висмутовой терапии, с использованием бисмоверола (16-20 мл на курс). Если после 2 пенициллин-висмутовых курсов остаются клинические симптомы заболевания, целесообразно назначить дополнительно два курса висмутовой терапии, один из которых проводят бийохинилом (40-50 мл на курс), другой – бисмоверолом (16-20 мл на курс).

    При противопоказаниях к применению висмута подготовка проводится эритромицином или олететрином по 0,5 4 раза в день в течение 2 недель. При наличии противопоказаний к назначению висмутовых препаратов лечение проводят тремя курсами пенициллина по 400 000 ЕД через 3 часа в течение 21 дня, с интервалом 2 недели между курсами. На втором и третьем курсе с самого начала разовая доза пенициллина составляет 400 000 ЕД.

    Специфическое лечение висцерального сифилиса проводится под контролем функционального состояния пораженного органа (анализы крови, мочи, биохимические пробы, показатели свертывающей системы крови, ЭКГ и т.д.).

    Выбор метода лечения при гуммозном поражении зависит от локализации гуммы и общего состояния больного. При третичном сифилисе с локализацией гуммы на коже лечение проводится аналогично позднему скрытому сифилису.

    IX. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НЕЙРОСИФИЛИСОМ

    При ранних формах нейросифилиса лечение проводится по методике N3 для стационарного лечения больных вторичным рецидивным сифилисом. Для повышения концентрации пенициллина в спинно-мозговой жидкости целесообразно применение препаратов, задерживающих выведение антибиотика из организма, в частности, пробенецида по 0,5 х 4 раза в день, или этамида по 1,05 (3 табл.) х 4 раза в день в течение 10 дней.

    Больные поздним нейросифилисом, за исключением больных с атрофией зрительных нервов, подлежат лечению по схемам позднего скрытого сифилиса. Каждый курс специфической терапии необходимо дополнять витаминами, общеукрепляющими и стимулирующими средствами. Лечение следует проводить под наблюдением невропатолога и окулиста: первые два курса в стационаре, а при атрофии зрительных нервов – все 3 курса в стационаре.

    При первичной атрофии зрительных нервов первый курс лечения начинают с витаминного насыщения: 1) прием внутрь витамина А по 33 000 МЕ 2 раза в сутки в любых перечисленных ниже формах: драже или таблетки ретинола ацетата, масляный раствор ретинола ацетата в капсулах, таблетки или масляный раствор ренола пальмитата; 2) прием комплекса витаминов в виде смеси в порошке: кислоты аскорбиновой 0,15, кислоты никотиновой 0,05, кислоты глютаминовой 0,5, рибофлавина 0,025; 3) прием кальция пангамата 0,1 (по 2 таблетки 3 раза в день) или кальция глицерофосфата по 0,1 х 3 раза в день. Внутримышечно назначают инъекции витаминов В1 (тиамин хлорид 5% – 2 мл ежедневно, N30), В6 (пиридоксин 5% – 1 мл через день, N15), В12 (по 200 мкг ежедневно, N30); натриевой соли аденозинтрифосфорной кислоты по 1-2 мл в комбинации с экстрактом алоэ (1 мл) или стекловидным телом (2 мл) N30, ежедневно. Параллельно начинают пенициллинотерапию с малых доз (50 000 ЕД), с дальнейшим их повышением на 50 000 ЕД через день (50 – 100 – 150 – 200 000 ЕД). Пенициллин в разовой дозе 200 000 ЕД применяют в течение недели, после чего разовую повышают до 400 000 ЕД. Длительность пенициллинотерапии 28 дней.

    В дальнейшем проводят еще 2 курса пенициллинотерапии в разовой дозе 400 000 ЕД через 3 часа в течение 28 дней. Интервалы между курсами – 1 месяц. Параллельно со специфической терапией в каждом курсе следует проводить неспецифическую, стимулирующую и витаминотерапию, необходимо систематическое наблюдение окуиста.

    X. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ ПРИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ ПРЕПАРАТОВ ПЕНИЦИЛЛИНА

    Для лечения больных сифилисом, профилактического и превентивного лечения при непереносимости препаратов пенициллинового ряда могут быть применены антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин, олететрин, эритромицин, сумамед или доксициклин.

    Для превентивного лечения эритромицин, тетрациклин и олететрин применяют по 0,5 4 раза в день, доксициклин в капсулах по 0,1 3 раза в день в течение 14 дней.

    При свежих формах сифилиса эти антибиотики в тех же дозах применяют на протяжении 20 дней при первичном сифилисе, 25 дней – при вторичном свежем. При вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе рекомендуются 2 курса по 30 дней названных антибиотиков в указанных дозах, интервал между курсами 2 недели (лучше в сочетании с одним курсом солей висмута).

    При непрерывности препаратов бензилпенициллина возможно применение полусинтетических пенициллинов-оксациллина, ампициллина. Так. оксациллин назначают внутримышечно по

    1 000 000 ЕД на инъекцию (доза разводится в 5-6 мл дистиллированной воды) четыре раза в сутки, при свежих формах сифилиса на протяжении 14 дней, при вторичном рецидивном и скрытом раннем – 28 дней.

    При одновременной непереносимости пенициллина, эритромицина и тетрациклинов лечение может быть проведено цефазолином (цефамизином). Препарат применяют внутримышечно по 1,0 шесть раз в сутки в течение 14 дней при первичном серонегативном, 16 дней – при первичном серопозитивном и вторичном свежем сифилисе, 28 дней – при вторичном рецидивном и скрытом раннем сифилисе.

    При лечении свежих форм сифилиса можно применять сумамед (азитромицин) перорально по 0,25 два раза в день или по 0,5 один раз в день в течение 14 дней.

    При позднем скрытом сифилисе возможно сочетание препаратов висмута с антибиотиками резерва (по тому же принципу, как и с препаратами пенициллина), либо лечение только этими антибиотиками в объеме 2-3 курсов. Длительность курса антибиотикотерапии – 28 дней, перерыв между курсами – 2 недели при применении только антибиотиков, 4 недели – при их сочетании с висмутом.

    XI. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ

    У больных сифилисом выявлено снижение активности реакции фагоцитоза и Т-клеточного иммунитета. Учитывая это, а также патоморфоз возбудителя, современные особенности клинического течения сифилитической инфекции, применяемые короткие пермаментные схемы лечения больных необходимо использовать неспецифические средства и физиотерапевтические методики, оказывающие общеукрепляющее действие и помогающие организму побороть инфекцию. Неспецифическая терапия особенно показана при вторичном рецидивном, раннем и позднем скрытом сифилисе, нейровисцеросифилисе, при злокачественном течении сифилиса, при замедленной негативации серореакции.

    К методам неспецифической терапии относятся: пиротерапия, инъекции пирогенных стимуляторов, витамонотерапия, а также иммуномодуляторы – препараты, стимулирующие или корригирующие иммунологические процессы в организме. Выбор средств неспецифической терапии проводится индивидуально после лабораторного и клинического обследования больного с учетом показаний и противопоказаний к тому или иному препарату.

    Пиротерапия приводит к усилению процессов теплопродукции, улучшению условий крово- и лимфообращения в пораженных органах и тканях, активации гистиоцитарно-ретикулярной системы, усилению фагоцитоза, ферментативной и секреторной деятельности желудка и слюнных желез. Среди пирогенных препаратов наиболее апробированы и рекомендуются пирогенал и продигизан.

    Пирогенал – сложный полисахаридный комплекс – назначается в виде внутримышечных инъекций в верхне-наружный квадрат ягодицы, в начальной дозе 5-10 мкг, с постепенным повышением на 10-30 мкг на инъекцию, доводя до 120-150 мкг в зависимости от реакции организма. Препарат вводится 1 раз в 2-3 дня, всего на курс лечения 10-15 инъекций.

    Продигиозан – липополисахарид, близкий по действию на организм к пирогеналу, вводится внутримышечно 2 раза в неделю в дозах от 25 до 100 мкг; всего на курс 4-6 инъекций.

    Биогенные стимуляторы (ФиБС для инъекций, взвесь и экстракт плаценты для инъекций, спленин, плазмол, стекловидное тело, полибиолин) назначают виде подкожных инъекций по 1 мл ежедневно в течение 10 дней и более (до 20 дней). Спленин вводят внутримышечно ежедневно по 2 мл в течение 10 дней,полибиолин (содержимое флакона – 0,5г – растворяют в 5 мл 0,25-0,5% раствора новокаина) вводят внутримышечно ежедневно по 5 мл раствора в течение 10 дней. Витамины С, группы В, аевит применяют одновременно со специфическим лечением на протяжении всего курса лечения. Аскорбиновую кислоту применяют по 0,2г 3 раза в день, аевит в капсулах по 1 капсуле 3 раза в день. Витамины В1, В6 и В12 в виде ампульных растворов вводятся внутримышечно через день, на курс 10-15 инъекций. Отдельным больным сифилисом необходимо включать в комплексную терапию адаптогенные препараты – пантокрин, экстракт элеутерококка, родиолы розовой, настойки женьшеня, настойки лимонника. Иммунокорригирующую терапию желательно проводить под контролем иммунограммы. С целью стимуляции или коррекции иммуных процессов у больных сифилисом могут использоваться левамизол (декарис), метилурацил, нуклеинат натрия, пирроксан, тактивин, тималин, тимоген.

    Левамизол (декарис) повышает функциональную активность фагоцитов и Т-лимфоцитов. Препарат назначается по 150 мг ежедневно в течение 3 дней с последующим перерывом в течение 4 или 7 дней, всего 2-3 таких цикла (под контролем количества крапивницы, тошноты, рвоты, токсического воздействия на эритроциты и лейкоциты.

    Метилурацил ускоряет процессы клеточной регенерации, стимулирует клеточные и гуморальные факторы резистентности. Его назначают циклами по 0,5 г 4 раза в день в течение 10-14 дней с 5-7-дневными перерывами, всего 2-3 цикла.

    Нуклеинат натрия повышает функциональную активность иммунокомпетентных клеток, стимулирует факторы неспецифической резистентности организма. Препарат назначают двухнедельными циклами по 0,1г 3 раза в день с недельным перерывом.

    Пирроксан в комплексной терапии сифилиса применяется, главным образом, у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. Он обладает детоксирующим действием, купирует явления алкогольной абстиненции, улучшает усвоение кислорода тканями. Он применяется внутрь в таблетках по 0,015г 3 раза в день, двумя десятидневными курсами с перерывом в 7-10 дней.

    Тактивин и тималин – препараты полипептидной природы, выделенные из тимуса крупного рогатого скота. При иммунодефицитных состояниях эти препараты нормализуют количественные и функциональные показатели Т-системы иммунитета, стимулируют продукцию лимфокинов, восстанавливают активность Т-киллеров, функциональную активность стволовых гемопоэтических клеток, усиливают фагоцитоз, нормализуют другие показатели клеточного иммунитета. Введение иммуномодуляторов целесообразно начинать с 10-12-14-го дня антибиотикотерапии.

    Тактивин вводится подкожно по 1 мл 0,01% раствора один раз в день 3 дня подряд, затем 2 раза в неделю, на курс – 6-8 инъекций.

    Тималин вводится внутримышечно по 10 мг (разводить в 1-2 мл изотонического раствора хлорида натрия до получения равномерной взвеси) через день, на курс 6-8 инъекций.

    Тимоген – синтетический пептид-глютамилтриптофан. Он нормализует число Т-хелперов, восстанавливает соотношение иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов. Тимоген вводится внутримышечно по 100 мкг (растворить в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия) 2 раза в неделю, на курс 5-8 инъекций.

    XII. ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

    Физиотерапевтические методики лечения, включаемые в комплексные схемы лечения больных сифилисом, имеют те же показания, что и неспецифическая терапия. К физиотерапевтическим методикам, рекомендуемым к включению в комплексные схемы лечения больных сифилисом, относятся: индуктотермия поясничной области с одновременным назначением этимизола; магнитотерапия паравертебрально; микроволновая (дециметровая) терапия на область проекции надпочечников, щитовидной железы и солнечного сплетения; лазеротерапия на иммуногенные зоны.

    При использовании индуктотермии поясничной области с одновременным использованием этимизола лечение начинают со 2-3 дня пенициллинтерапии назначением этимизола по 0,1 три раза в день, через день присоединяются сеансы индуктотермии поясничной области. С этой целью используется отечественный аппарат с частотой колебаний 13,56 МГц и силой тока 150-200 мкА. Сеансы индуктотермии проводят через день, начиная с экспозиции 10 минут с последующим постепенным увеличением их до 20 минут. На курс 8-10 процедур.

    Магнитотерапия проводится на аппарате "Полюс-1", индукторы располагаются вдоль позвоночника на расстоянии 25-30 см один от другого контактно без зазора. Переключатель интенсивности поля устанавливают в положение 3, форма тока синусоидальная, режим непрерывный. Процедуры продожительностью 15-30 минут проводят ежедневно: один день на область шейногрудных симпатических узлов, другой день – на пояснично-крестцовую область, число процедур – 16-25.

    Противопоказаниями для назначения магнитотерапии являются вегетативные полиневриты, вызванные воздействием магнитных полей в производственных условиях, мастопатии.

    Микроволновая терапия проводится на аппарате ДМВ-20 (Ранет) или на аппарате "Волна-2". Используется плоский дискообразный излучатель диаметром 40 или 100 мм при выходной мощности 15-20 Вт при слаботеплавом ощущении. Излучают помещают на расстоянии не более 5 см от поверхности кожи подлежащего воздействия участка тела. В один день процедуры отпускаются на область щитовидной железы и эпигастрия, другой день – на область надпочечников и эпигастрия. Длительность первых процедур 10 минут, постепенно они увеличиваются до 15 минут, на курс – 15-16 процедур.

    Противопоказания к назначению ДМВ-терапии являются злокачественные образования, беременность, гипертоническая болезнь ПБ и III стадий.

    Лазеротерапия проводится на аппарате "Люзар" сфокусированным красным лучом, выходная мощность 15-20 мВт/см2, длина волны 0,632 мкм, путем облучения подчелюстных, подмышечных, паховых лимфатических узлов и области проекции тимуса на грудине, длительность облучений – по 3 минуты, суммарная доза 21 минута, на курс – 15 процедур.

    XIII. СПЕЦИФИЧЕСКОЕ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ И ПРЕВЕНТАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

    При выявлении у беременных первичного или вторичного свежего сифилиса специфическое лечение проводится пенициллином по 400 000 ЕД через 3 часа в течение 14 дней, привыявлении вторичного рецидивного или раннего скрытого сифилиса – в тех разовых или суточных дозах в течение 28 дней. При установлении скрытого позднего сифилиса проводится лечение тремя курсами пенициллина по 67 200 000 ЕД на курс, в разовых дозах по 400 000 ЕД через 3 часа, с интервалом между курсами 7-10 дней.

    Для профилактики врожденного сифилиса рекомендуется двухкратное серологическое обследование беременных: в первой половине беременности (при явке к акушеру-гинекологу для взятия на учет по беременности) и во второй ее половине (на 6-7 месяцах, но не позднее оформления декретного отпуска). При получении у беременных положительных результатов КСР необходимо провести исследование сыворотки крови на РИТ и РИФ. При положительных результатах этих тестов беременная подлежит стационарному обследованию и лечению в соответствии с установленным диагнозом. При отрицательных результатах РИТ и РИФ беременная должна находиться на клинико-серологическом контроле с ежемесячным исследованием КСР, РИТ и РИФ до родов и в течение 3 месяцев после них.

    Беременные, болевшие сифилисом в прошлом, подлежат проведению профилактического лечения во время каждой беременности до снятия с учета. Если все серологические реакции (КСР, РИТ, РИФ) негативировались до наступления беременности, то профилактическое лечение не проводится.

    После снятия с учета профилактическое лечение проводится при первой беременности женщинам с серорезистентностью. Женщины, получившие превентивное противосифилитическое лечение, профилактическому лечению в период беременности не подлежат.

    Профилактическое лечение беременных проводится по одной из следующих методик:

    МЕТОДИКА №1. Водорастворимый пенициллин вводится по 400 000 ЕД 8 раз в сутки в течение 14 дней. Курсовая доза 44800000 ЕД.

    МЕТОДИКА №2. Лечение проводится одним из дюрантных препаратов пенициллина – бициллином-1, – 3, или -5 в дозе 1200000 ЕД (2400000 ЕД и 1 500 000 ЕД соответственно) 2 раза в неделю, всего 8 инъекций.

    Предпочтение должно быть отдано лечению по методике №1, проводимому в условиях стационара. Растворимый пенициллин обеспечивает более высокую концентрацию антибиотика в организме матери и в тканях плода.

    При невозможности госпитализировать беременную следует воспользоваться методикой №2, более длительной по времени.

    Если специфическое лечение начато в поздние сроки беременности, то профилактическое лечение проводят с интервалом не более 2 недель после основного или без перерыва. Если специфическое лечение проведено в ранние сроки беременности, то профилактическое лечение должно быть начато не позднее VI-VII месяца беременности.

    Превентивное лечение беременных, находившихся в контакте с больными заразными формами и ранним скрытым сифилисом, проводится в соответствии с настоящей инструкцией (см. раздел "Превентивное лечение").

    При лечении беременных с непереносимостью препаратов пенициллинового ряда нецелесообразно применять эритромицин, так как, оказывая хороший клинический эффект у матери, он недостаточно проникает через плаценту и не предупреждает возникновения врожденного сифилиса у ребенка. Препараты тетрациклинового ряда предупреждают врожденный сифилис, но откладываются в костной ткани и зубах плода. Поэтому целесообразно использовать у беременных оксациллин, который вводят внутримышечно по 1 000 000 ЕД с интервалами в 6 часов, 4 раза в сутки, на протяжении 14 или 28 дней в зависимости от стадии заболевания.

    XIV. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИФИЛИСА У ДЕТЕЙ

    Превентивное, профилактическое и специфическое лечение детей проводится препаратами пенициллина. Для детей в возрасте до 2 лет используются натриевая и новокаиновая соли пенициллина, у детей старше 2 лет могут использоваться и бициллины. Суточная доза пенициллина (натриевой и новокаиновой солей) исчисляется из расчета 100 000 ЕД/кг детям в возрасте до 6 месяцев, 75 000 ЕД/кг – в возрасте от 6 месяцев до 1 года, 50 000 ЕД/кг – старше 1 года. Суточная доза делится на 6 равных разовых доз для водорастворимого пенициллина и на 2 дозы для новокаиновой соли его.

    Бициллины-1, -3, -5 вводят по 300 000 ЕД 1 раз в сутки. При хорошей переносимости после нескольких инъекций можно перейти на введение по 600 000 ЕД 1 раз в 2 суток (по 300 000 ЕД в каждую ягодицу).

    Длительность превентивного лечения составляет 2 недели, профилактического – 2-4 недели (см. ниже), специфического при раннем врожденном сифилисе – 4 недели, при позднем врожденном – 4 недели антибиотикотерапии в сочетании с висмутовыми препаратами. Длительность лечения приобретенного сифилиса у детей при свежих формах заболевания составляет 2 недели, при вторичном рецидивном и скрытом раннем – 4 недели.

    При непереносимости пенициллина можно использовать оксациллин или ампициллин.

    Оксациллин назначают внутримышечно в следующих суточных дозах: новорожденным – 240 мг/кг массы тела, детям в возрасте до 3 месяцев – 200 мг/кг, от 3 месяцев до 2 лет – 1,0 в сутки, от 2 лет и старше – 2,0 г в сутки.

    Возможно применение оксациллина внутрь, за 1 час до еды или через 2-3 после нее в следующих суточных дозах: новорожденным – 90-150 мг/кг, в возрасте до 3 месяцев – 200 мг/кг, от 3 месяцев до 2 лет и старше – 2,0 г в сутки.

    Ампициллина натриевую соль применяют внутримышечно в следующих дозах: новорожденным – 100 мг/кг, остальным детям – 50 мг/кг, максимально – 2,0 в сутки. Суточную дозу делят на 4-6 инъекций.

    Ампициллин в таблетках применяют внутрь в тех же дозах, независимо от приема пищи. Суточную дозу делят на 4-6 приемов.

    В случае непереносимости полусинтетических пенициллинов возможно использование эритромицина детям в возрасте от 1 года до 3 лет – в дозе 0,4 в сутки, 3-6 лет – 0,5-0,75, 6-8 лет – 0,75, 8-12 лет – до 1,0 в сутки. Препарат дают равными дозами 4-6 раз в сутки.

    Для предупреждения аллергических реакций до начала и во время лечения следует назначать антигистаминные препараты, препараты кальция. На 2-3-й день лечения и в конце курса необходимо исследовать кровь на КРС.

    ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

    Превентивное лечение проводится детям дошкольного возраста во всех случаях, когда установлена возможность заражения детей при тесном бытовом контакте с больными заразными формами сифилиса, включая ранний скрытый сифилис, при этом детям до 3-летнего возраста – в обязательном порядке. Для более старших детей вопрос о лечении решается индивидуально, с учетом формы сифилиса, локализации высыпаний и степени контакта с ребенком.

    Превентивное лечение проводится, если с момента последнего контакта с больным прошло не более 3 месяцев. При более длительном сроке ребенку необходимо провести полное клиническое и серологическое (КСР, РИТ, РИФ, ИФА) обследование. При отсутствии у ребенка клинических и серологических проявлений заболевания лечения не проводится, но ребенок подлежит повторному обследованию через 6 месяцев с момента последнего контакта с больным.

    В случае переливания детям крови от доноров, больных сифилисом, назначается лечение по схеме первичного серопозитивного сифилиса в сроки до 3 месяцев после переливания. Получившие лечение снимаются с учета в кожно-венерологическом диспансере после двухлетнего наблюдения.

    В случаях, когда имел место половой контакт больного сифилисом с ребенком, превентивное лечение ребенку следует проводить, исходя из схем превентивного лечения взрослых, дозами антибиотиков, соответствующими возрасту.

    ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

    Дети, рожденные матерями, больными, болевшими сифилисом или находившимся во время беременности в тесном контакте с больными заразными формами сифилиса, подлежат клиническому, серологическому и рентгенологическому обследованию в первые три месяца жизни. Обязательными обследованиями являются: консультация педиатра, дерматовенеролога, невропатолога, отолоринголога, окулиста, исследование крови (КСР, РИФ, РИТ), рентгенография костей конечностей. При наличии клинических неврологических изменений показано проведение спинномозговой пункции.

    Для профилактического лечения применяется пенициллин. При непереносимости пенициллина назначается лечение полусинтетическими антибиотиками (оксациллином, ампициллином) или препаратами цефалоспорринового ряда в среднетерапевтических дозах.

    Не подлежат профилатическому лечению дети, родившиеся от матерей, болевших сифилисом, получивших полноценное специфическое лечение до беременности и профилатическое лечение в период беременности, а также в случае, если мать до беременности получила полноценное специфическое лечение, а у родившегося ребенка отсутствуют клинические, рентгенологические и серологические проявления заболевания. Родившийся ребенок не подлежит лечению, если у матери серорезистентность, при условии, что мать получила полноценное специфическое лечение до беременности, дополнительное, а также профилактическое лечение во время беременности, при отсутствии у ребенка клинических и серологических признаков сифилиса.

    Дети матерей, больных сифилисом, не получивших специфического лечения, подлежат профилактическому лечению по схеме раннего врожденного сифилиса, даже при отсутствии у детей клинических и серологических проявлений заболевания.

    Профилактическое лечение в течение 2 недель из расчета суточной дозы антибиотика 100 000 ЕД на 1 кг массы тела ребенка (суточная доза вводится в 6 приемов, через каждые 4 часа) проводится детям, рожденным матерями, лечение которых начато у матери отрицательных результатов КСР, но мать не получила профилактического лечения, а у родившихся детей отсутствуют клинические, серологические и рентгенологические проявления сифилиса.

    Профилактическое лечение в течение 3 недель из расчета суточной дозы антибиотика 100 000 ЕД на 1 кг массы тела ребенка проводится детям, родившимся от матерей, специфическое лечение которых начато во второй половине беременности или в последние месяцы беременности, закончено до родов, а также у матерей, получивших неполноценное специфическое лечение, а серологические реакции у всех этих матерей остались положительными, и у детей отсутствуют клинические, серологические и рентгенологические проявления сифилиса.

    Если ребенок впервые обследуется в возрасте старше 1 года, то при отрицательных результатах обследования лечение ему не проводится. В сомнительных случаях рекомендуется пенициллинотерапия продолжительностью в 2 недели.

    СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ВРОЖДЕННЫМ СИФИЛИСОМ

    Лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом, проводится натриевой или новокаиновой солью бензилпенициллина в условиях стационара (разовые и суточные дозы указаны выше). Длительность лечения составляет 28 дней.

    Лечение детей, больных поздним врожденным сифилисом, проводится препаратами пенициллина в сочетании с висмутом, по типу позднего скрытого сифилиса у взрослых. Лечение начинают бийохинилом или бисмоверолом, которые вводятся внутримышечно 2 раза в неделю в возрастной дозировке (см. табл. 1).

    Таблица 1. – Разовые и курсовые дозы препаратов висмута при лечениидетей, больных поздним врожденным сифилисом

    Источник: http://www.it-med.ru/library/s/sifilis.htm

    Еще по теме:

    • Цитросепт от папиллом Цитросепт от папиллом отзывы Гастрит Цитросепт уничтожает Неlicobacter pylori, наоборот, - простудных заболеваниях вирусной и бактериальной природы (грипп, голосовые связки. Дезинфицировать используемые для кормления соски и бутылки, беременным женщинам и людям, что ничего не придёт, достаточно нескольких доз Цитросепта (20-30 капель […]
    • Фибромиома уменьшилась ??????????: ???????? ????????, ??????? ?????????? ???????? ????????: ??????? ?????????? ????? ???????. ??? ?????? ?????????? ????? ????????? ??????????. ??????? ??????? ???????? ????????? ??????????: ????????????? ????? ??? ?????????? ?????. ??????? ??????? ?????????? ????? ???????? ???????? ?????????? ?????, ??? ?????? ?????, — […]
    • Мумие мастит Мумиё при лечении мастита Одной из распространенных проблем, с которыми сталкиваются многие молодые мамы, является воспаление молочной железы. И потому о том, как использовать мумиё при мастите. необходимо знать каждой женщине. Ведь данное средство по праву считается одним из наиболее эффективных и безопасных лекарств, которые только […]
    • Флорацид при хламидиозе Антибиотики при урогенитальном хламидиозе, мико- и уреаплазмозе Урогенитальный хламидиоз часто является причиной воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), а впоследствии бесплодия и невынашивания беременности. Кроме того, скрыто протекающий урогенитальный хламидиоз подготавливает благоприятную почву для суперинфекции […]
    • Каким средством лечить герпес Лечение всех типов герпеса (1, 2, вируса Зостера, Эпштейна-Барра, ЦМВ, 6, 7 и 8) Существует 8 типов вируса герпеса, воздействующих на человеческий организм. Симптоматика некоторых из них схожа, у иных она сильно различается – заболевания проявляются кожными высыпаниями, лихорадками, ангиной, поражениями психики и даже […]
    • Простой герпес лекарства Лечение всех типов герпеса (1, 2, вируса Зостера, Эпштейна-Барра, ЦМВ, 6, 7 и 8) Существует 8 типов вируса герпеса, воздействующих на человеческий организм. Симптоматика некоторых из них схожа, у иных она сильно различается – заболевания проявляются кожными высыпаниями, лихорадками, ангиной, поражениями психики и даже […]
    • Лечится ли вирус герпеса Лечение всех типов герпеса (1, 2, вируса Зостера, Эпштейна-Барра, ЦМВ, 6, 7 и 8) Существует 8 типов вируса герпеса, воздействующих на человеческий организм. Симптоматика некоторых из них схожа, у иных она сильно различается – заболевания проявляются кожными высыпаниями, лихорадками, ангиной, поражениями психики и даже […]
    • Флагил при трихомониазе По второй схеме назначают по 0,25 г два раза в день с интервалом 12 ч; эта схема предусматривает дополнительное введение по 1 вагинальной свече или таблетке, содержащей 0,5 г метронидазола. Препарат применяют в течение 10 дней внутрь и местно. При необходимости курс лечения повторяют через месяц. Тинидазол (фазижин, триконидазол и […]
    • Фармакотерапия циститов Клиническая фармакотерапия заболеваний мочевыводящих путей Дачные фонари на солнечных батареях были сделаны с использованием технологии аккумулирования солнечной энергии. Уличные светильники для 106 руб Гуашевые краски изготавливаются на основе натуральных компонентов и высококачестсвенных пигментов с добавлением консервантов, не 179 […]
    • Лекарства от хламидиоза трихомониаза Основными препаратами для лечения трихомониаза являются: По второй схеме назначают по 0,25 г два раза в день с интервалом 12 ч; эта схема предусматривает дополнительное введение по 1 вагинальной свече или таблетке, содержащей 0,5 г метронидазола. Препарат применяют в течение 10 дней внутрь и местно. При необходимости курс лечения […]