Пролиферирующей миомой матки

Миома матки и беременность

Можно спутать беременность и миому матки

Смотреть полностью

Глава 14

МИОМА МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

14.1. Общие положения

Сочетание миомы матки и беременности относится к непростой проблеме. С одной стороны, беременность и роды у пациенток с миомой матки протекают без особых осложнений, с другой — могут возникать ситуации, требующие досрочного и оперативного родоразрешения с последующим удалением матки. Исходом осложненной беременности может быть рождение незрелого, больного ребенка с нарушением физического и/или нервно-психического развития в последующие годы.

Причинами тяжелых осложнений беременности и родов могут быть не только сама миома (ее большие размеры, неблагоприятная локализация, нарушение питания узла опухоли), но и те причины, которые вызвали ее возникновение, рост и развитие. Миома матки не возникает у здоровых женщин.

К опухолевой трансформации незрелых миоцитов приводят соматические мутации клеток после перенесенных и сопутствующих гормональных нарушений, нейроэндокринно-обменных и воспалительных заболеваний, а также гипоксические, дистрофические и травматические повреждения матки как следствие внутриматочных вмешательств (аборты, выскабливания, воспалительные процессы).

Осложняющими факторами являются последствия миомэктомий, которые почти всегда сопровождаются спаечным процессом и образованием рубца на матке.

С миомой матки часто сочетаются воспалительные процессы и опухоли яичников, дисгормональные заболевания молочных желез, гипофункция щитовидной железы и коры надпочечников.

В последние годы обращает на себя внимание наличие миомы матки у молодых женщин (22— 29 лет). Как правило, это наследственные миомы матки. Если у матери пациентки миома матки была диагностирована в позднем репродуктивном или даже в пременопаузальном возрасте, то у ее дочери миома матки выявляется на 10—15 лет раньше. Причем у молодых женщин миомы матки нередко носят активный характер (быстро растут, сопровождаются выраженными клиническими признаками).

Чаще всего миома матки возникает у первородящих позднего репродуктивного возраста с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом. У этих женщин от начала половой жизни до первой беременности нередко проходит 15—20 лет. И в эти годы женщина, как бы уклоняясь от беременности, применяет длительную контрацепцию, переносит множество урогенитальных инфекций, имеет не менее трех—пяти соматических хронических заболеваний. Характерным для этой распространенной опухоли матки является также бесплодие или неоднократные аборты, стрессовые ситуации, психические напряжения и потрясения, истощающие функцию щитовидной железы и коркового вещества надпочечников.

Беременность при эндометриозе миоме матки

Следует еще раз подчеркнуть, что преморбидным фоном развития миомы матки в любом возрасте являются соматическая мутация клеток, как следствие отягощенной наследственности, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, а также нарушение интегративных взаимоотношений в эндокринной, иммунной, нервной и гемостатической системах.

14.2. Особенности миомы матки

1. Миома матки является самой частой доброкачественной опухолью у женщин репродуктивного возраста. Ее частота составляет от 17 до 27 %, а у первородящих 35 лет и старше миома матки встречается у каждой второй — третьей беременной.

2. Миома матки — неоднородная опухоль:

— по локализации (подбрюшинная, межмышечная, подслизистая);

— по размерам (небольшие — до 5 см, средние — 4—5 см, большие — 6—8 см в диаметре и больше);

— по расположению (дно, тело, перешеек, шейка матки);

— по характеру роста (ложный, обусловленный нарушением питания, отеком, гиалиновой или красной дегенерацией, и истинный — за счет процессов гипертрофии и пролиферации миоцитов);

— по морфогистохимическим особенностям (простая, пролиферирующая);

— по клиническим проявлениям (симптомная, бессимптомная).

3. Миома матки способна к росту (быстрый, медленный), регрессии и даже полному исчезновению в период менопаузы (естественной или искусственной). Чаще всего во время беременности размеры миоматозных узлов увеличиваются, в послеродовом периоде и при сохраненной лактации — уменьшаются и приостанавливаются в росте на неопределенное время.

// 5

4. Миома является истинной доброкачественной опухолью матки, имеет моноклональное происхождение; развивается из одной клетки или пула клеток. Имеет автономный рост и может достигать очень больших размеров. Как всякая опухоль, рост миомы сопровождается образованием новых сосудов синусоидного типа с низкорезистентным кровотоком. При этом в простых миомах сосудов мало, поэтому чаще возникают вторичные изменения миоматозных узлов. В пролиферирующих миомах образуется множество новых сосудов капиллярного типа, реагирующих на гормональную стимуляцию. Во время беременности наблюдается быстрое увеличение размеров пролиферирующих миом.

5. Миома матки чаще множественная, так как закладываются несколько микроскопических активных зон роста, но их дальнейший рост происходит не всегда одновременно. Ряд миоматозных узлов так и остается на стадии микроскопического узелка. Другие миомы растут быстро, образуя конгломерат узлов.

Миома матки - фото, симптомы и лечение заболевания

6. Простые миомы матки увеличиваются за счет компонентов внеклеточного матрикса (коллаген, ламинин, фибронектин), который замуровывает образовавшиеся сосуды. Пролиферирующие миомы матки растут за счет процессов увеличения размеров миоцитов (гипертрофия) и увеличения количества клеток (пролиферация).

7. Митотическая активность миоматозных узлов низкая. В простой миоме митозов мало (2—5 в 10 полях зрения) или они отсутствуют, в пролиферирующей может быть от 5 до 10 в 10 полях зрения.

Разнообразие клинико-морфологических вариантов миомы матки и разные темпы роста определяются процессами пролиферации, гипертрофии миоцитов и степенью апоптоза (включение генетической программы самоуничтожения поврежденных, инфицированных и неправильно развивающихся клеток). Большое значение в росте опухоли имеют процессы ангиогенеза, стромообразования и соотношение клеточного компонента и внеклеточного матрикса.

14.3. Основные клинико-морфологические варианты развития миомы матки

¦ Простая миома матки

// 6

Согласно международной морфологической классификации, простая миома матки считается обычной, самой частой. Состоит из хаотически расположенных гладкомышечных пучков и соединительнотканных компонентов. Макроскопически миоматозный узел представляет собой четко очерченное образование, плотной консистенции, окруженный уплотненными гладкомышечными клетками, которые создают впечатление наличия псевдокапсулы. При ее разрезе узел легко вылущивается, но в основании любого миоматозного узла всегда имеются сосуды, которые при миомэктомии необходимо лигировать для предупреждения возможного кровотечения. Применять диатермокоагуляцию при консервативной миомэктомии нежелательно из-за опасности несрастания тканей миометрия.

Своеобразие строения узлов различной локализации объясняется разным соотношением паренхимы и стромы. В простой миоме преобладают соединительнотканные компоненты, которые продуцируются внеклеточным матриксом. Опухоль малоактивная, располагается преимущественно подбрюшинно и межмышечно в дне и теле матки. Полость матки при этом не увеличивается и не деформируется.

Миоматозные узлы при простом варианте развития имеют небольшие размеры. В окружающем миометрии и отдаленных участках матки зоны роста, как правило, отсутствуют, поэтому при миомэктомии отдельных узлов рецидивов, т. е. дальнейшего роста других узлов, не наблюдается. Если подбрюшинный узел имеет узкую ножку, возможен перекрут и нарушение кровоснабжения опухоли вплоть до ее некроза.

Суммируя полученные нами [Сидорова И. С, Коган Е. А. 2001, 2002, 2003] данные, можно охарактеризовать простую миому как доброкачественную опухоль:

• с низкой пролиферативной и митотической активностью;

• с усиленной продукцией компонентов внеклеточного матрикса (ламинин, фибронектин, коллаген), с преобладанием зрелой стромы;

• с низким ангиогенезом. Сосудов в простой миоме мало, поэтому часто развиваются вторичные изменения в узлах опухоли (красная и гиалиновая дегенерация, отек);

• рост опухоли во время беременности обусловлен прежде всего гипертрофией миоцитов и вторичными изменениями;

// 7

Лечение травами миомы матки, народная медицина при миоме, рецепты

• апоптоз снижен, экспрессия маркеров пролиферации также низкая;

• зон роста мало, поэтому после миомэктомии рецидивов не наблюдается.

¦ Пролиферирующая миома матки

Пролиферирующая миома матки по морфологической классификации относится к «клеточной» или «митотически активной» («причудливой»), хотя количество митозов не превышает 5—10 в 10 полях зрения, т. е. митотическая активность во всех миомах низкая.

Макроскопически пролиферирующая миома матки имеет четкие границы, на разрезе красного цвета с наличием полостей и геморрагического содержимого. Располагается чаще межмышечно, имеет центрипетальное направление роста, нередко деформирует полость матки. Почти всегда множественная, так как закладывается много микроскопических миоматозных узлов, которые растут быстро и одновременно. Преобладает масса гладкомышечных клеток. Стромального компонента мало. Содержит большое количество сосудов синусоидного типа с низкорезистентным кровотоком. Нередко пролиферирующие миомы матки сочетаются с эндометриозом (аденомиозом), который потенцирует их рост и развитие.

Для пролиферирующей миомы матки характерны быстрый рост. Большие размеры, большое количество миоматозных узлов, преимущественно межмышечное расположение, которое во время беременности нередко принимает центрипетальное направление роста, вызывают деформацию полости матки.

В пролиферирующей миоме матки имеет место повышенная экспрессия факторов пролиферации Ki-67, PCNA, апоптоз резко снижен. В основе роста миоматозных узлов во время беременности лежат не только процессы гипертрофии миоцитов, но и их гиперплазия, активный ангиогенез и в меньшей степени стромообразование. Выявлена высокая экспрессия маркеров пролиферации Ki-67, PCNA и факторов роста — ЭФР, инсулиноподобный фактор роста, ТФР и других.

// 8

У молодых женщин при любом варианте роста миомы матки (простая, пролиферирующая) необходимо сохранить беременность, так как в дальнейшем, через 5—8 лет, могут возникнуть показания к оперативному удалению матки. Беременность может остановить дальнейший рост узлов опухоли, аборт вызывает активизацию опухолевого процесса.

Более подробная клинико-морфологическая характеристика простой и пролиферирующей миомы матки как крайних вариантов развития представлена в табл. 14.1.

Таблица 14.1. Клинико-морфологические особенности простой и пролиферирующей миомы матки как крайних вариантов ее развития

Источник: http://gigabaza.ru/doc/68705-pall.html

Миома матки у больных молодого возраста: клинико-патогенетические особенности.

Удаление миомы матки: последствия и реабилитация после операции

Сидорова И.С. 1. Унанян А.Л. 2. Коган Е.А. 3. Гуриев Т.Д. 2

Дата публикации на сайте: 2010-07-22

Доступна также в печатной версии журнала

// 9

Акушерство, гинекология и репродукция. 2010; N1: c.16-20

Резюме:

Проведено детальное клиническое и морфологическое исследование 101 пациентки молодого возраста (20-30 лет) с диагностированной миомой матки (средний возраст больных составил 24,7±1,5 года). На основании данных анамнеза, комплексного клинического, морфологического и иммуногистохимического исследования подтверждено наличие двух крайних вариантов развития миоматозных узлов в молодом возрасте — простая и пролиферирующая миома, с преобладанием последнего варианта. Зачаток роста возникает из прогенераторных мышечных клеток сосудистой стенки и отличается относительно повышенной экспрессией Ki-67, высокой экспрессией факторов роста, образованием новых микрососудов (СD-34) и низким уровнем апоптоза, что обуславливает их быстрый рост (пролиферирующий вариант развития).

Ключевые слова. миома матки, молодой возраст, апоптоз, пролиферация, ангиогенез, факторы роста

1 — кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова

2 – кафедра акушерства и гинекологии ФППОВ Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

3 – кафедра патологической анатомии Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

К числу наиболее частых гинекологических заболеваний, кроме воспалительных, относят миому матки. Ее частота составляет 25-30% [1,2,3,4]. Миома матки встречается в любом возрасте, но чаще в позднем репродуктивном и пременопаузальном периоде. У 3,3-7,8% молодых женщин (до 30 лет), также диагностируют миомы матки [1,2,3].

Концепция пато- и морфогенеза, клиники, диагностики и лечения миомы матки широко обсуждается в литературе не одно десятилетие [1,2,3,4,5,6,7,9].

Однако многие вопросы, посвященные данной проблеме, остаются дискутабельными и малоизученными. В частности, недостаточно исследованы основные клинико-морфологические варианты развития миомы матки у женщин молодого возраста. При этом недостаточно выделены особенности преморбидного фона в развитии этой доброкачественной опухоли матки, особенности ее клинического течения.

В последние годы внимание многих исследователей привлечено к изучению апоптоза — гибели клеток путем включения специальной генетической программы самоуничтожения. Апоптоз в настоящее время ассоциируют с патогенезом многих заболеваний, в том числе пролиферативных, онкологических, дисгормональных [2,8,10].

В генезе миомы матки у женщин молодого возраста роль апоптоза и факторов роста (фактор роста фибробластов, эпидермальный фактор роста) изучена недостаточно.

При каких размерах миомы матки делают операцию

Цель исследования

Выявление клинических и молекулярно-биологических особенностей в патогенезе миомы матки у женщин молодого возраста.

Методы исследования

// 10

В процессе обследования изучаемых больных применялся комплекс диагностических методик: анамнестические данные, клинико-гинекологическое обследование, эхография (УЗИ с трансабдоминальным, трансвагинальным датчиком с ЦДК), эндоскопия (гистероскопия, лапароскопия), гистологическое исследование соскобов и макропрепаратов, удаленных во время операций. Учитывались биохимические, гемостазиологические и другие лабораторные показатели.

Эхографическое исследование. в сочетании с цветовой допплерографией и импульсной допплерометрией выполнено всем пациенткам на ультразвуковых аппаратах “Dornier АI 5200” фирмы Daimler-Benz Aerospace — Dornier Medical Systems (Германия) и “Acuson 128 ХР 10” фирмы Аcuson (США). Лапароскопию осуществляли по традиционной методике с помощью 10-мм лапароскопа фирмы “Karl Storz” (Германия).

Морфологическое исследование макропрепаратов, удаленных в ходе операции, проводили на кафедре патологической анатомии ММА им. И. М. Сеченова. (зав. каф. – академик РАН и РАМН, проф. М. А. Пальцев). Иммуногистохимические методы изучения биомолекулярных маркеров с использованием высокоспецифичных антител проводили под руководством проф. д.м.н. Е. А. Коган.

Морфологическое исследование проводили у 62 оперированных больных. Для этой цели в каждом случае из матки или миоматозных узлов вырезали кусочки ткани, как из патологически измененных участков, так и из окружающей неизмененной ткани. В миоматозных узлах материал брали из центральных и периферических зон, а при наличии макроскопически видимых очаговых изменений — также и по нескольку кусочков ткани из таких очагов.

Иммуногистохимический метод. исследование выполнено на операционном материале от 30 пациенток с миомой матки. Исследованию подвергались удаленные миоматозные узлы, а также макроскопически неизмененные участки эндо- и миометрия. С целью изучения молекулярно-биологических механизмов патогенеза миомы матки изучались следующие показатели:

— Эпидермальный фактор роста — ЕGF, и рецептор к нему — ЕGER, (Sаntа Сruz Вiotechnology, 1:200);

— Фактор роста фибробластов — FGF, (Саlbiochem, 1:100);

— Кi- 67, маркер пролиферации (Novocastra, 1:100);

— СD-34, маркер неоангиогенеза и стволовой костномозговой клетки

(Novocastra, 1:100);

Фибромиома матки: что это такое. Причины, симптомы и лечение фибромиомы матки ЭКО-блог

— СD-95 — FAS/Аро-рецептор — проапоптотический фактор (Novocastra 1:100);

— Фибронектин (Sigma, 1:100);

— Ламинин (компоненты экстрацеллюлярного матрикса) (Саlbiochem, 1:100).

Значения данных показателей оценивались в ткани лейомиомы матки небольших размеров по сравнению с аутологичным эндо- и миометрием.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью программы Epi Info 5.0 (CDC; США).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Для решения поставленных задач в настоящее исследование были включены 101 пациентка молодого возраста (20-30 лет) с диагностированной миомой матки. Обследование проводилось на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ, в гинекологическом отделении ГКБ № 40 (главный врач — проф. А.Я. Самохин).

Критерием отбора пациентов явилось наличие миомы матки у пациенток молодого возраста (20-30 лет).

Миомэктомия произведена у 51 женщины (50,4%), удаление матки (надвлагалищная ампутация матки) — у 11 (10,8%). Средний возраст больных составил 24,7±1,5 года, средняя длительность заболевания с момента впервые диагностированной миомы матки – 3,4 ±1,1 год.

Нами рассмотрены особенности клинического течения двух клинико-морфологических вариантов миомы матки у женщин молодого возраста.

Основными клиническими проявлениями простой миомы матки в молодом возрасте являются малосимптомное течение, небольшие размеры, подбрюшинно-межмышечная локализация миоматозных узлов, медленный рост (у 47,8%), невыраженный болевой синдром (у 23,8%). Чаще всего больные обращались по поводу бесплодия, самопроизвольного выкидыша или для профилактического осмотра.

Наличие воспалительных заболеваний органов малого таза имело место у каждой четвертой женщины. Патологические маточные кровотечения выявлены у 28,5% больных. Сопутствующая патология яичников (увеличение размеров, кистозное изменение, кисты, доброкачественные опухоли) обнаружена у 9,5% пациенток.

Пролиферирующая миома матки у женщин молодого возраста характеризуется быстрым увеличением размеров матки (в 18,3%); более частыми патологическими маточными кровотечениями (в 31,7%), что обусловлено гиперпластическим процессом эндометрия, с развитием легкой и умеренной анемии — в 63,4% случаев. Синхронно развивается дисгормональная патология молочных желез (фиброзно-кистозная мастопатия) — у 17,1% пациенток.

Пролиферирующая миома чаще имеет межмышечную локализацию и центрипетальный рост (9,7% наблюдений), межмышечно-подбрюшинную локализацию (43,9% наблюдений). Маточные кровотечения сопровождаются развитием хронической анемии в 19,5% случаев. Надо отметить, что в большинстве наблюдений имеет место сочетание указанных признаков.

Наследственная предрасположенность к опухолевым заболеваниям матки и придатков имеет место у всех групп обследованных женщин, но более часто наследственный фактор отмечается у женщин с растущей миомой матки.

При морфологическом исследовании нами выявлено, что макроскопически простая миома матки представлена узлами из плотной белесоватой волокнистой ткани с четкими границами и чаще встречалась в виде единичных узлов (1–4 узла). Размеры узлов не превышали 1-4 см в диаметре. Локализованы простые миомы были преимущественно субсерозно и межмышечно, ближе к серозной оболочке матки. Миоциты в этих зонах миометрия обладают повышенной синтетической активностью (продукция экстрацеллюлярного матрикса), что отражается на структуре миом этой локализации.

От прилежащих участков миометрия они отделялись как бы капсулой (псевдокапсула миомы), которая при микроскопическом исследовании была представлена сдавленными и уплощенными гладкомышечными элементами, фибробластами, тесно переплетенными с большим количеством коллагеновых волокон.

Морфологически простые миомы характеризовались хорошо очерченными пучками из гладкомышечных клеток. В “молодых” опухолевых узлах небольшого диаметра миоциты имели ядра довольно крупных размеров эллипсоидной формы, а в «старых» опухолевых узлах большого размера — небольшие ядра, приближающиеся по своей форме к палочковидным. Паренхиматозный компонент (гладкомышечные клетки) опухоли сочетался с различным по степени выраженности стромальным (соединительнотканным) компонентом – экстрацеллюлярным матриксом.

Таким образом, для простой миомы характерны процессы «созревания» и дифференцировки опухолевых миоцитов с последующим их «старением», преобладание синтетической функции (продукции элементов экстрацеллюлярного матрикса) над пролиферативной активностью. Строма простых миом представлена чаще развитой соединительной тканью с большим количеством коллагеновых волокон. Сосудистая сеть простых миом была выражена в различной степени. Сосуды синусоидного типа были единичными и явных признаков пролиферации миоцитов вокруг них не наблюдалось.

Миоматозные узлы при пролиферирующем варианте развития отличались большими размерами (до 9 см в диаметре), множественным характером, межмышечной с центрипетальным ростом локализацией, или субмукозным расположением. Это свидетельствует о том, что такие узлы развиваются из клеток тех зон миометрия, для которых характерны миоциты с выраженной сократительной активностью, способные к быстрой пролиферации (гиперплазии) и гипертрофии, но с относительно невысокой синтетической функцией (сниженная продукция экстрацеллюлярного матрикса).

Макроскопически узлы этой опухоли также имели границы с прилежащим миометрием, но консистенция их была более мягкой, чем у простой миомы. На разрезе они имели вид однородной ткани, нередко с множественными кровоизлияниями.

При микроскопическом исследовании очаги пролиферации опухолевых миоцитов чаще всего локализовались в периваскулярных пространствах вокруг сосудов, которые, как правило, имели строение синусоидных, а также в периферических отделах опухолевых узлов, реже в толще опухоли. В отдельных случаях вся миома представляла собой узел, представленный из пролиферирующих миоцитов с синусоидными сосудами. Гистологически участки пролиферации миоцитов были представлены крупными гладкомышечными клетками с “сочными” – крупными и гиперхромными ядрами, которые на поперечных срезах имели округлую форму. Размеры ядер миоцитов были достаточно однородными. Клеточные элементы располагались упорядоченно в виде тяжей и пучков. Строма в зонах пролиферации была представлена незначительно выраженной рыхлой соединительной тканью, часто с явлениями отека. По-видимому, эти опухолевые миоциты отличаются невысокой синтетической активностью (низкая продукция экстрацеллюлярного матрикса).

Миометрий вне узлов опухоли (в случаях пролиферирующих миом) имел признаки гипертрофии в виде утолщения мышечных волокон, увеличения размеров миоцитов и их ядер, увеличения содержания хроматина, разволокнения мышечных волокон за счет увеличения стромального компонента. В строме отмечалось повышенное количество капилляров на единицу площади и их полнокровие. Среди гипертрофированных гладкомышечных клеток определялись множественные участки в виде микроскопических зачатков активных “зон роста”.

С целью выявления молекулярно-биологических особенностей патогенеза миомы матки нами проведены иммуногистохимические исследования удаленных препаратов 30 пациенток.

Значения показателей апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза и экспрессии факторов роста оценивались в ткани лейомиомы матки небольших размеров (пролиферирующей и простой), а также в аутологичном эндо- и миометрии.

В митотически активных (пролиферирующих) миомах четко определялась зона роста опухоли вокруг сосудов синусоидного типа. При этом уровень маркера пролиферации Кi-67 оказался выше в пролиферирующих миомах матки (0,66%), чем в простых миомах матки (0,04%).

В целом необходимо отметить то, что пролиферативная активность в миомах матки невысока, что характеризует их как доброкачественные опухоли. Локализация очагов пролиферации в околососудистой зоне может указывать, что источником ее являются прогенеторные клетки сосудистой стенки, что подтверждалось при исследовании экспрессии СD-34 — маркера эндотелия и костномозговых стромальных клеток.

Наряду с показателем пролиферации уровень экспрессии проапоптотического фактора СD-95 оказался наиболее высоким в аутологичных эндо- и миометрии (по 2,5 б. соответственно), а наименьший его показатель был в узлах пролиферирующих миомах (1,4 б.), что свидетельствует о низкой готовности к апоптозу клеток опухоли, способствующей увеличению размеров лейомиомы.

Исходя из полученных данных следует, что рост миомы матки происходит не столько за счет пролиферации, сколько за счет гипертрофии миоцитов, стимулированной факторами роста по аутокринному механизму, и относительно низкой готовности опухолевых клеток к апоптозу.

В узлах миомы матки СD-34 обнаружен не только в эндотелии микрососудов, но и в отдельных клетках сосудистой стенки и периваскулярной ткани. Кроме того, СD-34 выявляли в эндотелии сосудов миометрия и эндометрия.

Уровень СD-34 оказался выше в пролиферирующих миомах (23,5 у.е.) по сравнению с простыми миомами (5 у.е.), что свидетельствовало об усилении процесса неоангиогенеза в активных миомах матки.

Компоненты экстрацеллюлярного матрикса — ламинин, фибронектин, преобладали в простых миомах (ламинин 4,5; фибронектин 5,5) по сравнению с митотически активными (ламинин 3,4; фибронектин 2,8). В результате наших исследований уровни компонентов экстрацеллюлярного матрикса коррелируют с показателем маркера неоангиогенеза — СD-34, что согласуется с данными А.Augustin (1998 г.) об ингибирующей роли ламинина и фибронектина на ангиогенез.

В активных миомах матки была более выражена экспрессия факторов роста FGF, ЕGF, и ЕGFR-рецепторов по сравнению с простыми миомами (соответственно, FGF 2,8 — 1,5; ЕGF 3,6 — 1,5; ЕGFR 3,4 — 0,5). а также по сравнению с аутологичным мио- и эндометрием.

Таким образом, полученные данные позволили выявить, что для возникновения миомы матки у женщин молодого возраста характерно:

• Чаще быстрорастущая, пролиферирующая миома матки с наличием множественных узлов. Преобладание межмышечной локализации с центрипетальным ростом узла;

• Повышенная экспрессия факторов роста, фактора неоангиогенеза и снижение пропаоптотической активности;

• Для простых миом характерно преобладание компонентов экстрацеллюлярного матрикса (ламинин, фибронектин).

Исходя из результатов иммунногистохимического исследования можно предположить, что факторы роста (ЕGF, EGF), продуцируемые миомой матки, через пара- и аутокринные механизмы могут способствовать:

• росту миомы за счет гипертрофии и пролиферации;

• гипертрофии миометрия, что сопровождается увеличением толщины

миометрия у больных с митотически активными лейомиомами;

• возникновению гиперпластических процессов эндометрия, что подтверждается клиническими данными частого сочетания гиперплазии эндометрия у больных с пролиферирующим вариантом миомы матки;

• усилению неоангиогенеза, неправильному формированию сосудов с низкорезистентным кровотоком, что более выражено в пролиферирующих миомах. С учетом гепаринсвязывающей способности факторов роста, причиной патологических маточных кровотечений может явиться накопление эндогенного гепарина в матке.

Полученные данные позволяют по-новому рассматривать патогенез патологических кровотечений при миоме матки, которые обусловлены следующими факторами: наличием гиперпластических процессов в эндометрии, усилением неоангиогенеза в эндометрии под действием факторов роста, образованием «патологических» низкорезистентных сосудов; связыванием гепарина факторами роста (FGF, ЕGF), а также его накоплением в матке.

Таким образом, факторы роста, продуцируемые лейомиомой матки, регулируют не только рост опухоли, но и приводят к изменению эндо- и миометрия, нередко ведущему к патологическим маточным кровотечениям.

Резюмируя полученные данные, следует подчеркнуть, что выявленные особенности пролиферации, апоптоза и неоангиогенеза указывают на новые аспекты патогенетически обоснованной терапии миомы матки, заключающиеся в разработке препаратов, способствующих ингибированию процессов пролиферации, неоангиогенеза и стимулированию апоптоза. По-видимому, данная группа препаратов займет важное место в арсенале терапевтических средств для консервативного лечения на начальном этапе развития миоматозных узлов у женщин молодого возраста.

Литература

1. Руководство по эндокринной гинекологии // Под редакцией Вихляевой Е.М.- М.:МИА, 1998. – 765 с.

2. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения), М.,МИА, 2003.

3. Уварова Е.В. Комплексное поэтапное восстановительное лечение больных миомой матки переходного возраста после удаления опухоли: Дис…канд. мед. наук. – М. 1982.

4. Стрижаков А.Н. Давыдов А.И. Пашков В.М. и др. Органосберегающее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2003; — 2(3). – С. 5-9.

5. Сидорова И.С. Миома матки: возможности лечения и профилактики // Русский медицинский журнал. – 2002. — № 7. – Том 10.

6. Уварова Е.В. Адамян Л.В. Стрижакова М.А. и др. Рецидивирующая миома матки у юной пациентки (клиническое наблюдение) // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2005.- № 1- С. 53-57

7. Кулаков В.И. Адамян Л.В. Мынбаев О.А. Оперативная гинекология — хирургические энергии. – М.:Медицина:Антидор, 2000.-861 с.

8. Вихляева Е.М. Молекулярно-генетические детерминанты опухолевого роста и обоснование современной стратегии ведения больных лейомиомой матки. // Вопросы онкологии. 2001. Том 47. №2. С.200-204

9. Стрижакова М.А. Панов В.О. Уварова Е.В. и др. Магнитно-резонансная томография: возможности исследования органов мочеполовой системы у девочек с пороками развития и объемными образованиями внутренних гениталий. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2005.- № 1- С. 44-52

10. Пальцев М.А. Молекулярная медицина: достижения и перспективы.// «Молекулярная медицина».- 2004.-№4.- С.3-8.

UTERINE FIBROSIS IN YOUNG PATIENTS: CLINICAL AND PATHOGENETIC CHAREACTERISTICS

Sidorova I.S. Hunanyan А.L. Kogan Е.А. Guriev Т.D.

Detailed clinical and morphological study was undertaken on 101 young patients (age 20-30) diagnosed with Uterine fibrosis (the average patient age was 24,7±1,5 years). From the medical history, integrated clinical and morphological study, immunological analysis it was proved to exist two seldom forms of myomatous nodes at a young age: simple fibroid and invasive fibroid, that prevails. The growth originates in a vessel wall from the progenerating muscle cells with relatively high Ki-67 expression, high expression of growth factors and formation of new micro vessels (СD-34). These muscle cells have a very low apoptosis activity that determines the fast proliferation of cells (invasive fibroid).

Источник: http://www.gyn.su/article.php?what=70

Миома матки

  • Что такое Миома матки
  • Что провоцирует Миома матки
  • Симптомы Миомы матки
  • Диагностика Миомы матки
  • Лечение Миомы матки
  • Профилактика Миомы матки
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Миома матки
  • Что такое Миома матки

    Миома матки — доброкачественная гормонозависимая опухоль у женщин репродуктивного возраста (в основном 30-45 лет). Миома матки составляет до 30% гинекологических заболеваний.

    Что провоцирует Миома матки

    Современное представление о развитии миомы матки основано на гормональной теории. Нарушения экскреции и метаболического превращения эстрогенов, а также соотношения фракций эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновую, а эстриола — в лютеиновую фазу) приводят к морфологическим изменениям в миометрий. Масса миометрия может увеличиваться в результате как гиперплазии гладкомышечных клеток, которая инициируется эстрогенами, так и гипертрофии этих клеток. Наряду с эстрогенами рост миомы стимулирует прогестерон. Гипертрофия гладкомышечных клеток при миоме матки аналогична их гипертрофии во время беременности и может возникать только при сочетанном воздействии сравнительно высоких концентраций эстрадиола и прогестерона. В лютеиновую фазу прогестерон повышает митотическую активность миомы, кроме того, прогестерон воздействует на рост миомы путем индуцирования факторов роста. В ткани миомы рецепторов эстрадиола и прогестерона больше, чем в неизмененном миометрий. Нарушение обмена половых стероидов в миоматозных узлах вызывает аутокринную стимуляцию клеток при участии так называемых факторов роста. Медиаторами действия эстрогенов в ткани миомы матки являются инсулиноподобные факторы роста I и II.

    Наряду с гормональными аспектами патогенеза миомы матки немаловажную роль играют изменения иммунной реактивности организма, особенно при хронических очагах инфекции; выраженные изменения гемодинамики малого таза, а также наследственная предрасположенность. Зоны роста миомы формируются вокруг воспалительных инфильтратов и эндометриоидных очагов в миометрии. В увеличении миомы значительную роль играют фенотипическая трансформация гладких мышечных клеток и дегенеративные изменения в условиях нарушенной микроциркуляции. Зачатки миоматозных узлов могут образовываться на эмбриональном этапе. Рост клеток-предшественников продолжается много лет на фоне выраженной активности яичников под действием эстрогенов и прогестерона.

    Миомы неоднородны по структуре. По тканевому составу узлы подразделяют на миомы, фибромы, ангиомиомы и аденомиомы.

    По морфогенетическим признакам выделяют 3 основные формы:

  • простые миомы, развивающиеся по типу доброкачественных мышечных гиперплазии;
  • пролиферирующие миомы с морфогенетическими критериями истинной доброкачественной опухоли. У каждой 4-й больной миома матки пролиферирующая с быстрым ростом миоматоз-ных узлов. Патологические митозы в пролиферирующих миомах не превышают 25%;
  • предсаркомы — этап на пути истинной малигнизации.
  • Предсаркома включает в себя множественные очаги пролиферации миогенных элементов с явлениями атипии, неоднородностью ядер клеток; количество патологических митозов достигает 75%. Однако истинная малигнизация миомы происходит менее чем в 1% клинических наблюдений.

    В зависимости от локализации и роста миоматозных узлов выделяют субмукозные (подслизистые) миоматозные узлы, растущие в полость матки и деформирующие ее (см. раздел «Внутриматочная патология»), и субсерозные (подбрюшинные) узлы. Миоматозные узлы растут в сторону брюшной полости. Если по мере роста миоматозный узел расслаивает листки широкой маточной связки. Его называют интралигаментарным миоматозным узлом. Интерстициальные (межмышечные) миоматозные узлы растут из среднего слоя миометрия и располагаются в толще миометрия.

    Симптомы Миомы матки

    Клиническая картина субсерозных миоматозных узлов в значительной степени зависит от их топографического расположения и размера. Существует классификация субсерозных узлов, основанная на соотношении интерстициального и субсерозного компонентов:

  • 0 тип — субсерозный миоматозный узел на тонком основании;
  • 1 -й тип — менее 50% объема миоматозного узла располагается интерстициально;
  • 2-й тип — более 50% объема миоматозного узла располагается интерстициально;
  • 3-й тип — интралигаментарные субсерозные миоматозные узлы.
  • Отдельные субсерозные миоматозные узлы (0 тип) малых размеров могут долго клинически себя никак не проявлять, но по мере увеличения их размера появляются признаки нарушения питания опухоли, увеличивается вероятность перекрута ножки миоматозного узла. Пациентки могут предъявлять жалобы на дискомфорт внизу живота, периодически возникающие тянущие или острые боли. Боли могут иррадиировать в поясничную область, ногу, промежность. При совершившемся перекруте ножки миоматозного узла или возникновении обширной зоны некроза боли становятся интенсивными, появляются симптомы раздражения брюшины и общеклинические признаки перитонита.

    Интерстициально-субсерозные миоматозные узлы 1-го и 2-го типов менее подвержены деструктивным процессам вследствие нарушения питания, клинически себя долго не проявляют и могут достигать в диаметре 10-25 см и более. Больных беспокоят чувство тяжести и дискомфорта внизу живота, увеличение живота. Болевой синдром связан с растяжением висцеральной брюшины матки, давлением миоматозных узлов на нервные сплетения малого таза. При нарушении кровообращения в больших миоматозных узлах боли острые. В зависимости от локализации субсерозных узлов возможно нарушение функции соседних органов. Рост миоматозного узла кпереди способствует развитию дизурических явлений: больные предъявляют жалобы на учащенное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию, острую задержку мочи. Перешеечное расположение миоматозного узла на задней стенке матки приводит к давлению на прямую кишку и нарушает дефекацию. Субсерозные узлы, располагающиеся на боковой стенке матки в нижней и средней трети, при достижении больших размеров изменяют топографию мочеточника, могут приводить к нарушению пассажа мочи с пораженной стороны, возникновению гидроуретера и формированию гидронефроза. Субсерозные миоматозные узлы редко вызывают нарушение менструальной функции. Однако при множественных субсерозных миоматозных узлах 1-2-го типов возможно нарушение сократительной способности миометрия с менометроррагиями.

    Интерстициальные миоматозные узлы приводят к увеличению матки и могут заметно влиять на сократительную способность миометрия. Пациентки предъявляют жалобы на обильные длительные менструации, реже на межменструальные кровяные выделения из половых путей. Однако прямой зависимости между размерами матки и появлением маточных кровотечений нет. Анемия у больных миомой матки может быть следствием хронических кровопотерь и острых маточных кровотечений. Без нарушений менструального цикла анемия может быть обусловлена депонированием крови в увеличенной миоматозными узлами матке. У пациенток с большой миомой матки (более 20 нед беременности) может быть синдром нижней полой вены — сердцебиение и одышка в положении лежа. Пациентки могут предъявлять жалобы на боли, увеличение живота, возможны острая задержка мочи, гидронефроз.

    При сочетании интерстициальных, субмукозных и субсерозных узлов клиническая картина многообразнее, чем при изолированных миоматозных узлах.

    Диагностика Миомы матки

    При гинекологическом осмотре отдельные субсерозные миоматозные узлы (0 тип) пальпируются отдельно от матки как округлые плотные, подвижные образования. Субсерозные узлы 1-2-го типов приводят к увеличению матки и изменению ее формы. Матка может достигать значительных размеров, ее поверхность становится бугристой, миоматозные узлы плотные, и при нарушении кровообращения их пальпация болезненна. Субсерозные узлы 3-го типа (интралигаментарные) определяются сбоку от матки, выполняя параметрий. Нижний полюс узла достижим при пальпации через боковой свод влагалища, узел плотной консистенции, ограниченно подвижный при попытке смещения. У больных с интерстициальной миомой пальпируется увеличенная матка плотной консистенции с гладкой или бугристой поверхностью, как правило, безболезненная.

    При УЗИ субсерозные миоматозные узлы визуализируются в виде округлых или овальных образований, выходящих за наружный контур матки. Миоматозные узлы зачастую имеют слоистую структуру и так называемую псевдокапсулу, которая образуется в результате уплотнения и гипертрофии миометрия, прилежащего к миоматозному узлу. Эхогенность и звуковая проводимость зависят от гистологического строения миоматозного узла. В однородных гиперэхогенных миоматозных узлах преобладает фиброзная ткань. Появление интранодулярных гипоэхогенных включений указывает на некроз или кистозные полости. Гиперэхогенные включения с акустическим эффектом поглощения бывают при кальцинированных дегенеративных изменениях. Ультразвуковое сканирование позволяет обнаружить интерстициальные миоматозные узлы диаметром не более 8-10 мм. По данным УЗИ в зависимости от направления роста интерстициальных миоматозных узлов можно прогнозировать появление субмукозных и субсерозных миоматозных узлов. Центрипетальное расположение миомы указывает на рост интерстициального миоматозного узла в полость матки, при увеличении такого узла более 10 мм появляется отчетливая деформация полости матки. Центрифугальный рост узлов происходит по направлению к брюшной полости. Центральный рост бывает при истинной межмышечной локализации миоматозных узлов и приводит к диффузному увеличению матки. Ультразвуковое сканирование дополняется исследованием пери- и интранодулярного кровотока для уточнения морфотипа опухоли. Рост миоматозных узлов зависит от увеличения кровотока в сосудистой сети матки. Плотность расположения сосудов связана с морфологическим строением и локализацией миоматозного узла. Большое количество артерий находится на периферии миоматозного узла. УЗИ, дополненное допплерографией, позволяет оценить особенности кровообращения в миоматоз-ных узлах. При простой миоме регистрируется единичный периферический кровоток, при пролиферирующей миоме — интенсивный центральный и периферический внутриопухолевый кровоток.

    Для уточнения топографического расположения субсерозных миоматозных узлов можно использовать ультразвуковые томографы, дающие трехмерное ультразвуковое изображение.

    Для дифференциальной диагностики субсерозных узлов и опухолей забрюшинного пространства, увеличенных лимфатических узлов, опухолей малого таза и брюшной полости наряду с УЗИ применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

    Диагностическая лапароскопия показана при невозможности дифференциальной диагностики между субсерозной миомой матки и опухолями брюшной полости и забрюшинного пространства неинвазивными методами.

    Гистероскопия показана при появлении нарушений менструального цикла у пациенток с маткой, увеличенной не более чем на 12-13 нед беременности. При большем увеличении матки информативность гистероскопии снижается. Для исключения патологии эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала у пациенток с метроррагиями и контактными кровяными выделениями независимо от величины миомы матки проводится раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки.

    Лечение Миомы матки

    Вопрос о целесообразности лечения при небольшой миоме матки без клинических проявлений окончательно не решен. Тем не менее таким пациенткам показано динамическое наблюдение у гинеколога с обязательным ультразвуковым контролем 1 раз в год. Больным дают рекомендации, направленные на профилактику дальнейшего роста миомы и регуляцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений. Из рациона исключают избыток углеводов и жиров, ограничивают острые и соленые блюда. Пациенткам рекомендуют избегать тепловых процедур, им нельзя загорать на солнце и в искусственном солярии. Миома может увеличиться вследствие массажа и физиотерапии по поводу соматических заболеваний. С целью регуляции менструальной функции рекомендуется витаминотерапия по фазам менструального цикла (фолиевая кислота и витамины группы В в первую фазу и витамины С, Е и А — во вторую фазу) или использование гормональных контрацептивов. Предпочтительны монофазные эстраген-гестаген-ные препараты и низкодозированные гестагены.

    Консервативная терапия миомы матки проводится с целью торможения роста или обратного развития опухоли, лечения менометроррагий и анемии. С этой целью назначают производные 19-норстероидов (норколут, примолют-нор, норэтистерон, оргаметрил, гестринон, неместран). Под действием этих препаратов миома и, соответственно, матка уменьшаются в среднем на 1 — 2 нед беременности; уменьшается кровопотеря при менструации и нормализуется уровень гемоглобина. В репродуктивном возрасте гестагены назначают циклически с 16-го по 25-й день менструального цикла или с 5-го по 25-й день в течение 6-24 мес. Как правило, клинический эффект удается получить при миоме, не превышающей 8 нед беременности. У пациенток перименопаузального возраста целесообразно использовать гестагены в непрерывном режиме 6 мес, тем самым способствуя медикаментозной атрофии эндометрия и наступлению менопаузы.

    Антигонадотропины, имеющие стероидную структуру (даназол, гестринон), и агонисты гонадолиберинов (золадекс, диферелин, бусерелин и др.) влияют на рост миоматозных узлов. Под действием агонистов ГнЛГ возможно уменьшение объема миоматозных узлов до 55%. Однако после прекращения приема препарата и восстановления менструальной функции у 67% больных начинается экспансивный рост миомы с признаками нарушения питания. Использование агонистов ГнЛГ целесообразно у пациенток перименопаузального периода, поскольку обусловливает стойкую редукцию стероидогенеза и наступление менопаузы. Для создания медикаментозной менопаузы применяют также антигонадот-ропины (немистран, гестринон).

    Агонисты ГнЛГ используют для предоперационной подготовки к консервативной миомэктомии. Под воздействием агонистов ГнЛГ структура миоматозного узла становится более плотной, снижается интранодулярный и перинодулярный кровоток. Снижение внут-риопухолевого кровотока, а также уменьшение миомы и плотности миометрия вокруг миоматозных узлов максимально выражены после 2-3 инъекций препарата. При более длительном курсе гормональной подготовки ввиду прогрессирующей редукции артериального кровотока возможны деструктивные и некробиотические процессы в миоматозных узлах, затрудняющие консервативную миомэктомию.

    Агонисты ГнЛГ могут изменить топографию интерстициально-субмукозных узлов в сторону полости матки, а интерстициально-субсерозных узлов — в сторону брюшной полости.

    Использование агонистов ГнЛГ позволяет облегчить проведение лапароскопической консервативной миомэктомии и гистерэктомии у 76% больных из-за уменьшения матки и миоматозных узлов. При всех консервативных миомэктомиях после гормональной подготовки кровопотеря уменьшается на 35-40%.

    С целью предотвращения менометроррагий и роста миомы применяют внутриматочную гормональную систему «Мирена», содержащую капсулу с левоноргестрелом (гестаген). «Мирену» вводят сроком на 5 лет, она обеспечивает регулярное поступление левоноргестрела в полость матки и местное действие на эндометрий и миометрий с минимальными системными эффектами. Менструации становятся скудными, в ряде случаев наступает медикаментозная аменорея. Противопоказания для применения «Мирены»: субмукозные миоматозные узлы, большая полость матки, а также абсолютные показания к оперативному лечению.

    Хирургическое лечение миомы матки остается ведущим, несмотря на достаточно результативные консервативные методы. Частота радикальных операций составляет 80%. Оперативные вмешательства по поводу миомы матки составляют 45% абдоминальных вмешательств в гинекологии.

    Показания к хирургическому лечению больных миомой матки:

  • большие размеры миомы (13-14 недель беременности);
  • быстрый рост миомы (более 4 нед за год);
  • субмукозное расположение узла;
  • субсерозный узел 0 типа;
  • нарушение питания, некроз миоматозного узла;
  • шеечная миома;
  • миома матки и менометроррагии, анемизирующие больную;
  • рост миомы в постменопаузе;
  • нарушение функции соседних органов;
  • бесплодие и привычное невынашивание беременности.
  • Хирургическое лечение миомы матки может быть радикальным или функциональным (органосохраняющим). В настоящее время имеется тенденция к снижению числа радикальных оперативных вмешательств при миоме матки и расширению показаний к орга-носохраняющим операциям. Функциональная хирургия матки, помимо сохранения менструальной и репродуктивной функций, позволяет предотвратить нарушение деятельности тазовых органов и способствует профилактике их опущения.

    Объем оперативного вмешательства зависит от различных факторов. Хирургическое лечение миомы матки считается радикальным при выполнении гистерэктомии и включает в себя экстирпацию матки или надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Сейка матки играет важную роль в формировании тазового дна и кровоснабжении мочеполовой системы, поэтому объем оперативного вмешательства расширяется до экстирпации матки у женщин репродуктивного возраста при рецидивирующих фоновых процессах шейки матки, лейкоплакии с дисплазией многослойного плоского эпителия, а также при шеечном и перешеечном расположении миоматозного узла. У пациенток с впервые выявленным фоновым заболеванием шейки матки следует на первом этапе проводить консервативное лечение этой патологии, а на втором — выполнять надвлагалищную ампутацию матки.

    Гистерэктомию можно провести абдоминальным, лапароскопическим и вагинальным доступами. Выбор хирургического доступа зависит от величины матки, размеров и локализации миоматозных узлов, а также от опыта и квалификации хирурга.

    Функциональная хирургия миомы. Существуют методы оперативного вмешательства, позволяющие сохранить адекватное кровоснабжение яичников путем выделения восходящих ветвей маточных артерий и сохранить менструальную функцию при высокой надвлагалищной ампутации, а также дефундации матки.

    Менструальную и репродуктивную функции при миоме матки может сохранить консервативная миомэктомия. Миомэктомия заключается в удалении миоматозных узлов и сохранении тела матки и может осуществляться лапаротомическим, лапароскопическим и гистероскопическим доступом.

    Выбор хирургического доступа зависит от:

    • величины матки;
    • локализации миоматозных узлов;
    • числа и величины миоматозных узлов;
    • предоперационной гормональной подготовки;
    • оснащенности эндоскопическим оборудованием;
    • опыта хирурга в выполнении эндоскопических операций.
    • Лапаротомический доступ предпочтителен при множественных интерстициальных миоматозных узлах более 7-10 см, при низкой шеечно-перешечной локализации узлов, особенно по задней и боковой стенкам матки. Лапаротомический доступ позволяет адекватно сопоставить края ложа удаленного большого узла с наложением двурядных викриловых швов. От полноценности рубца на матке зависят течение планируемой беременности и ведение родов.

      Лапароскопический доступ показан при субсерозных миоматозных узлах 0-3-го типов, а также при интерстициальных миоматозных узлах диаметром не более 4-5 см.

      Отдельные субсерозные миоматозные узлы (0 тип) не представляют трудностей для эндоскопического удаления. Узел после фиксации зубчатыми щипцами отделяют от матки, коагулируя ножку, после чего пересекают ее ножницами или коагулятором. Современные марцеляторы позволяют извлекать из брюшной полости узлы различных размеров и массы, мелкие миоматозные узлы можно извлекать через мини-лапаротомное и кольпотомное отверстия.

      Интерстициально-субсерозные миоматозные узлы удаляют путем декапсуляции и энуклеации с поэтапной коагуляцией кровоточащих сосудов ложа. При значительном размере остающегося после консервативной миомэктомии ложа наряду с электрохирургической коагуляцией накладывают эндоскопические двурядные швы. Ушивание ложа узла позволяет осуществить дополнительный гемостаз, способствует профилактике спаечного процесса в малом тазу и формирует полноценный рубец.

      Интралигаментарные узлы удаляют после рассечения в поперечном или косом направлении переднего листка широкой маточной связки и энуклеации.

      Особую сложность представляет удаление небольших интерстициальных миоматозных узлов. Располагаясь в толще миометрия, миоматозные узлы не деформируют наружных контуров матки, что затрудняет визуальную диагностику во время операции. Показанием для удаления миоматозных узлов в этих случаях является подготовка к беременности или к стимуляции функции яичников у женщин с бесплодием. Для точной топической диагностики проводят интраоперационное УЗИ с помощью вагинального, ректального и трансабдоминального датчиков. Это позволяет точно локализовать и удалять интерстициальные узлы диаметром от I до 3 см с минимальной травмой. После ультразвуковой локализации над местом расположения узла делают небольшой глубокий разрез, миоматозный узел захватывают зубчатыми щипцами или штопором. Питающие сосуды коагулируют после энуклеации узла.

      Единого мнения о числе удаляемых миоматозных узлов не существует. Тактика врача зависит от цели — сохранения репродуктивной или менструальной функции. Важно, чтобы после консервативной миомэктомии можно было пролонгировать беременность.

      Эндоскопическая миомэктомия позволяет сохранить менструальную функцию у всех оперированных больных и восстановить детородную функцию у каждой 3-й пациентки. Беременность можно планировать через 6 мес после операции. После удаления больших интерстициально-субсерозных миоматозных узлов, а также после удаления интерстициальных узлов предпочтительно родо-разрешение путем кесарева сечения.

      При субмукозных миоматозных узлах возможна консервативная гистероскопическая миомэктомия механическим, электрохирургическим методом и при помощи лазера.

      К консервативным хирургическим методам лечения миомы матки относят лапароскопический миолиз (вапоризация миоматозного узла при помощи лазера) и эмболизацию маточной артерии.

      Эмболизация маточной артерии (ЭМА) проводится под рентгенологическим контролем путем катетеризации бедренной артерии и проведения эмболов к маточной артерии. Таким образом нарушается кровоснабжение и возникают дистрофические процессы в миоматозных узлах. Миоматозные узлы уменьшаются, предотвращается их дальнейший рост.

      Прогноз. Миома матки относится к доброкачественным опухолям с редкой малигнизацией, поэтому прогноз для жизни благоприятный. Однако рост миомы может потребовать хирургического лечения с исключением менструальной и репродуктивной функций у молодых женщин. Даже небольшие миоматозные узлы могут обусловить первичное и вторичное бесплодие.

      Профилактика Миомы матки

      Профилактика миомы матки заключается в своевременном выявлении заболевания на ранних стадиях.

      К каким докторам следует обращаться если у Вас Миома матки

      Источник: http://www.pitermed.com/simptomy-bolezni/?cat=14&word=40209

      Оригинальная работа

      Детальная информация о работе

      Выдержка из работы

      Актуальность

      Проблема миомы матки у женщин всех возрастных периодов продолжает оставаться в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей. Это обусловлено тем, что миома матки и её осложнения остаются одной из основных причин радикальных операций в современной гинекологической практике. Миома матки является причиной бесплодия, маточных кровотечений, нарушения функции тазовых органов (8, 69).

      От 60% до 96% всех оперативных вмешательств по поводу миомы матки приходится на радикальные операции — ампутацию и экстирпацию матки, которые приводят к потере менструальной и репродуктивной функции женщины, а так же к выраженным нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, вегето-сосудистым и психоэмоциональным сдвигам.

      Несмотря на значительный прогресс в изучении миомы матки, ряд ключевых вопросов пато- морфогенеза этой патологии остаются недостаточно изученными.

      До настоящего времени нерешенным остается вопрос, является ли миома матки опухолью или представляет собой очаговую гиперплазию. А. Л. Тихомиров (1998) (53) рассматривает миому как дисрегенераторный пролиферат поврежденного миометрия. Тем не менее, авторы указывают на то, что у 20% больных присутствуют признаки истинного роста опухоли (16,53).

      В настоящее время выделяют протую и пролиферирующую миому матки (34, 64, 65). Причем отмечается, что пролиферирующие миомы встречаются в 2 раза чаще у больных с быстрорастущими опухолями.

      Остается открытым вопрос о механизме роста того или иного типа миомы.

      Большое внимание уделяется изучению гормонального влияния на возникновение и рост миомы матки.

      До недавнего времени одной из основных теорий патогенеза миомы матки была эстрогенная теория. Согласно этой теории, ведущее место в возникновении и росте миомы занимает гиперэстрогения (6, 9, 19, 36, 58). Позже появились данные, что у 2/3 больных гормональные показатели не отличаются от нормы. Следовательно, гиперэстрогенияю нельзя рассматривать как основной патогенетический фактор в развитии этой опухоли.

      В современной литературе появились данные о том, что прогестерон наряду с эстрогенами стимулирует рост миомы (42, 69,109, 129,163).

      Широко представленны данные и о роли других гормонов (андрогенов, пролактина) в патогенезе миомы матки (13, 15, 55, 144).

      Углубленные исследования реакции клеток на гормональные воздействия позволили выявить систему местных специфических факшров, осуществляющих контроль роста и дифференцировки различных видов клеток. Среди факторов межклеточного взаимодействия важное место занимают факторы роста. Посредством факторов роста клетки обмениваются сигналами, осуществляя пара- и аутокринную регуляцию. Вместе с гомонами они составляют молекулярную основу многих важных процессов (67, 137, 157, 158, 159, 164). Причем на определенном этапе, гормональное воздействие уже не играет ведущей роли, т. к. контроль за пролиферацией клеток регулируется межклеточными взаимодействиями.

      Все это диктует необходимость более детального исследования пато- и морфогенза не с традиционной точки зрения. Глубокое понимание этого процесса позволит повысить эффективность лечения, направленного на коррекцию факторов роста в ткани.

      Цель исследования:

      Выявить особенности клинического течения, морфологии и морфогенеза простой и пролиферирующей миомы матки, оценить роль факторов роста в их патогенезе.

      Задачи исследования:

      1. Изучить особенности клинического течения простой и пролиферирующей миомы матки.

      2. Выявить особенности кровоснабжения миометрия и миоматозных узлов при простой и пролиферирующей миоме маггки с помощью цветового доплеровского картирования.

      3. Выявить особенности морфологии и морфогенеза миоматозных узлов при простой и пролиферирующей миоме матки.

      4. Изучить пролиферативную активность миоцитов неизмененного миометрия, простой и пролиферирующей миомы матки с помощью морфометрического (компьютерная плоидометрия) и иммуноморфологическая (экспрессия ядерного антигена к 67) методов исследования.

      5. Оценить роль факторов роста (сосудисто-эндотелиального и трансформирующего) в патогенезе различных морфологических типов миомы матки, а так же их взаимодействие с компонентами экстрацеллюлярного матрикса.

      Научная новизна темы:

      Впервые выявлены особенности и этапы морфогенеза зон роста простой и пролиферирующей миомы матки. В простой моме зоны роста располагались периваскулярно и были небольшими по размеру. В пролиферирующих миомах зоны роста так же располагались периваскулярно, но их отличали большие размеры и почти полное отсутствие ЭЦМ. Принципиальным отличием простых миом от пролиферирующих стало раннее накопление в простых миомах ЭЦМ, что говорит о том, что миоциты в них обладают выраженной синтетической активностью, что обусловлено соответствующим балансом факторов роста. С изменением баланса в системе факторов роста, уже частично склерозированные зоны роста могут вновь стать активироваться и стать основой для формирования новых активных зон роста. Таким образом, может произойти трансформация простой миомы в пролиферирующую и наоборот. В связи с этим, нами впервые обнаружена закономерность продукции ТФР (5 (который является фактором блокировки клеточного роста), СЭФР (который регулирует неоангиогенез и пролиферативную активность клеток) и взаимодействие их с компонениами ЭЦМ, в частности с фибронектином.

      Показатели плоидности, площади ядер и индекса пролиферативной активности миоцитов простых и пролиферирующих миом выявило их принципиальное отличие от клеток неизмененного миометрия. Содержание паратриплоидных клеток в простых миомах было в 2,5 раза больше, выявлены также паратетрагаюидные клетки, отсутствующие в норме. Последние могут являться признаками опухолевого роста, что является доказательством опухулевой, а не гиперпластической природы миомы матки.

      Основываясь на результатах с маркером пролиферации клеток Ki 67 выявлено, число пролиферирующих миоцитов небольшое как в простой так и пролиферирующей миоме, что говорит о доброкачественности процесса. Но вместе с тем, это отражает необходимость выделения различных морфологических вариантов, т. к. в простых миомах митотическая активность в 5−10 раз меньше, чем у пролиферирующих.

      Практическая значимость.

      Работа показала целесообразность выделения простой и пролиферирующей миомы матки для определения дальнейшей лечебной тактики.

      Так у больных в позднем репродуктивном периоде, когда чаще всего встречается простая миома матки, показана консервативная миомэктомия. В зависимости от того или иного морфологического типа миомы и возраста пациентки врачебная тактика может включать в себя: консервативную миомэктомию, радикальное оперативное лечение с использованием в до- и (или) послеоперационном периоде гормональной терапии, либо консервативную терапию и тщательное наблюдение за состоянием пациентки.

      Целесообразно использование современных морфометрических, иммуноморфологических технологий для выявления того или иного морфологического типа миомы и выбора адекватного метода лечения и рационального объёма оперативного вмешательства.

      Положения, выносимые на защиту:

      1, Простая и пролиферирцющая миомы относятся к доброкачественным опухолям женских половых органов и, по-видимому, возможна трансформация простой миомы в пролиферирующую и наоборот.

      2. В результате определенных воздействий может изменяться баланс в системе факторов роста, что приводит к изменению морфологического типа миомы.

      3. Рост простой миомы происходит за счет накопления ЭЦМ, увеличение в размерах пролиферирующей миомы обусловлено пролиферацией миоцитов.

      Структура и объем диссертации.

      Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 167 источников: отечественных 65 и 102 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 26 рисунками.

      Выводы:

      1. Целесообразно выделение двух клинико-морфологических типов миом: простой и пролиферирующей миом, что отражает их различный пролиферативный потенциал, клинические, морфологические и молекулярно-биологические особенности.

      2. Для простой миомы матки характерно наличие единичных миоматозных узлов (69,6%) преимущественно субсерозной локализации (73,2%), указание в анамнезе на воспалительные заболевания гениталий (53,6%) и различную патологию шейки матки (35,7%).

      Для пролиферирующей миомы матки типичны множественные (76,1%) узлы субмукозной (84,8%) и интрамуральной (71,7%) локализации, нарушение менструальной функции по типу гиперполименореи, и метроррагии (95,6%), сочетание с гиперпластическими процессами эндометрия (60,8%) и эндометриозом (47,8%).

      3. Метод цветового доплеровского картирования необходимо использовать для диагностики простой и пролиферирующей миомы матки.

      Простая миома характеризуется & laquo-бедным&raquo- внутриопухолевым кровотоком с регистрацией цветовых сигналов по периферии узла и отсутствием их в центре, со средним уровнем сосудистого сопротивления, ИР — 0,58±0,06.

      Пролиферирующую миому матки отличает наличие неоваскуляризации. При ЦДК регистрируется большое количество цветовых сигналов как по периферии так и в центре узла. Кровоток характеризуется высокой скоростью и низким уровнем сосудистой резистентности, ИР — 0,35±0,06.

      4. Зоны роста простой и пролиферирующей миомы принципиально различны. В простых миомах зоны роста немногочисленны и характеризуются небольшими размерами, но выраженным накоплением экстрацеллюлярного матрикса. В пролиферирующих миомах зоны роста множественные, имеют большие размеры, но отличаются минимальным накоплением экстрацеллюлярного матрикса.

      Рост простых миом обусловлен в основном накоплением в опухоли экстрацеллюлярного матрикса, а увеличение в размерах пролиферирующих миом происходит за счет пролиферациии миоцитов.

      5. Экспрессия антигена Ki 67 в ядрах миоцитов простых миом в 10 раз выше, чем в неизменненном миометрии, а в пролиферирующих миомах в 50 раз выше. Индекс пролиферативной активности миоцитов пролиферирующих миом 5−7 раз выше, чем простых, что свидетельствует о значительно более высокой пролиферативной активности пролиферирующих миом.

      6. Особенностью гладкомышечных клеток неизмененного миометрия является полиплоидия, что отражает способность миометрия к физиологической гипрплазии и гипертрофии.

      Высокая полиплоидия характерна для простой и пролиферирующей миомы матки. Наличие в простых и пролиферирующих миомах клеток с парапентаплоидным содержанием ДНК является критерием опухолевой природы процесса, что позволяет говорить о миоме матки как об истинной опухоли.

      7. Высокая экспрессия ТФРР и низкая СЭФР в простых миомах является одной из причин низкой пролиферативной активности миоцитов и их высокой синтетической активности. Соответственно, низкая концентрация ТФРр и высокая экспрессия СЭФР обусловливает повышенную пролиферативную активность миоцитов в пролиферирующих миомах, а также наличие в них активного процесса неоангиогенеза.

      Практические рекомендации:

      1. При обследовании больных и выбора дальнейшей тактики ведения необходимо определение варианта развития миомы матки.

      2. На этапе обследования больных с миомой матки для диагностики простой и пролиферирующей миомы целесообразно использование эхографического исследования и цветового доплеровского картирования.

      3. В позднем репродуктивном и пременопаузальном периоде целесообразно выполнение консервативной миомэктомии при наличии протой миомы матки. При подозрении на пролиферирующий вариант развития миомы вместе с консервативной миомэктомией необходимо проведение консервативной терапии с использованием препаратов, снижающих пролиферативную активность миоцитов (агонисты рилизинг-гормонов) и препятствующих неоваскуляризации (ингибиторы неоангиогенеза).

      4. После выполнения консервативной миомэктомии необходимо проведение морфологических, морфометрических и иммуноморфологических исследований для определения митотической активности клеток и, в зависимости от этого, выбора дальнейшей тактики ведения этих больных.

      Содержание

      Глава I. Современные представления о морфо- и патогенезе миомы матки обзор литературы).

      Глава II. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования.

      Глава Ш. Результаты собственных исследований.

      3.1. Особенности клинического течения простой и пролиферирующей миомы матки.

      3.2 Данные ультрозвукового исследования и цветного доплеровского картирования при прстой и пролиферирующей миоме матки.

      3 .3. Результаты гистологического исследования простой и пролиферирующей миомы матки.

      3.4 Компьютерное морфометрическое исследование простых и пролиферирующих миом.

      3.5. Данные иммуноморфологического исследования.

      Глава IV: Обсуждение полученных результатов.

      Выводы.

      Список литературы

      1. Автандилов Г. Г. (а) Перспективы развития диагностической медицинской морфометрии. // Сб. статей & laquo-Диагностическая медицинская морфометрия& raquo-. М. РМАПО, 2002. — С. 4−25

      2. Автандилов Г. Г. (б) Основы количественной патологической анатомии.- М. Мед. 2002. -240 С.

      3. Автандилов Г. Г. Индекс ююнальной пролиферации и его изменения в процессе озлокачествления ткани. // Вопросы онкологии. 2000. — Т. 46.- № 4. С. 423−426.

      4. Автандилов Г. Г. Морфометрия в патологии. М. Мед. 1973.

      5. Адамян JI. В. Зурабиани 3. Р. Торганова И. Т. Алексеева М. JI. Состояние мочевыделительной и эндокринной систем у больных доброкачественными опухолями матки и придатков // Акушерство и гинекология. 1984. — № 4. — с. 19−22.

      6. Алехин С. К. Клинико-морфогенетические особенности различных форм роста миомы матки. // Вопросы реабилитации при миоме матки. -М& bdquo- 1978. -с. 13−18.

      7. Безнусенко Г. В. Гладкие миоциты миометрия в периоды ускоренного роста в пренатальном онтогенезе при беременности и миоме матки: дис. кан. мед. наук Ростов.- 1997.

      8. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. Л. Медицина. — 1989. — 302с.

      9. Бохман Я. В. Волкова А. Т. Декстер Л. И. и др. Фибромиомы матки и злокачественные опухоли в свете представлений о группах высокого риска в онкогинекологии. // Фибромиома матки. Кишенев. — 1976. — с. 79−82.

      10. Ю. Брехман Г. И. Спорные вопросы этиологии патогенеза миомы матки (обзор литературы). // Депонированная рукопись. Иваново. — 1989.

      11. П. Василевская Л. Н. Басслык Л. С. Муравьева Н. И. Фукс М. А. Рецепторы эстрогенов в миометрии больных миомой матки // Миома матки. М. 1979. — с. 22 — 25.

      12. Вихляева Е. М. Обоснование консервативного лечебного воздействия при миоме матки // Фибромиома матки. Кишенев, 1976. — с. 53 — 57.

      13. Вихляева Е. М. Борисова Ю. Ф. Дондукова Т. М. О возможности использования синтетических прогестинов в лечении больных миомой матки // Актуальные вопросы аукшерства и гинекологии. Кишенев, 1978. -с. 81−82.

      14. М. Вихляева Е. М. Василевская JI.H. Миома матки, — М. 1981, — С. 160.

      15. Вихляева Е. М. Железное Б. И. Запорожан В. Н. и др. Руководство по эндокринной гинекологии. М. Медицинское информационное агенство. — 1997. — 768с.

      16. Вихляева Е. М. Паллади Г. А. Патогенез. клиника и лечение миомы матки / Под ред. Г. А. Марку. Кишенев: Штиница, 1982. — 300с.

      17. Воробьева Л. М. Об эстрогенной насыщенности у больных миомой матки // Хабаровский мед. ит-т: Науч. Сессия, 24-я: Материалы. -Хабаровск, 1967. с. 168 — 169.

      18. Гасанова С. Ш. Пролиферативная активность клеток эндометрия, миометрия и миоматозных узлов у больных миомой матки: дис. кан. мед. наук. М.- 2001.

      19. Герасимович Г. И. Экскреция половых гормонов у больных фибромиомой матки // Здравоохр. Белоруссии. 1978. — № 9. — с. 25 -27.

      20. Гистологическая классификация опухолей женского полового тракта. Женева, ВОЗ, 2-е изд. (пер. с анг.), 1996.

      21. Григорьева С. Г. Плоидометрия в уточнении диагностики стадий опухолевого процесса в молочной железе. // Сб. статей & laquo-Диагностическая медицинская морфометрия& raquo-. М. РМАПО, 2002. -С. 175−180.

      22. Железнов В. И. Сидорова И. С. Меньшикова Г. Т. Структурные и функционально-морфологические изменения миометрия у больных миомой матки при беременности. // Акуш. и гинекол. 1980.- № 6 .- С. 29−32.

      23. Ильюк О. В. Патогенетическая терапия миомы у работниц хромового производства. // В сб. Медико-социальные и правовые аспекты охраны матери и младенца. Екатеринбург. — 1992. — с. 52.

      24. Ицекзан А. М. Клинико-морфологическая и иммунологическая характеристика больных миомой матки. // Дис. канд. мед. наук. -Фрунзе. -1986.

      25. Костина JI. И. К вопросу о морфологической диагностике сарком матки // Материалы (научно-исследовательский институт онкологии. Итоговая конференция, 8−9 апреля 1970.). Л. 1970, с. 88 — 90.

      26. Курашвили Ю. Б. Клинико- морфологический вариант «ложного роста «миомы матки у женщин репродуктивного возраста: дис. кан. мед. наукМ. 1997.

      27. Курбанова М. X. Роль генетических факторов в развитии миомы матки. // Сб. тр. Мед. Генетики в Узбекестане. Ташкент. — 1991. — с. 40 — 42.

      28. Курбанова М. X. Королева А. Г. Генетический анализ структуры предрасположения к миоме матки. Распространенность и заболеваемость. // Генетика. 1989. — 25. — № 6. — с. 1122 — 1124.

      29. Ландеховский Ю. Д. Гормональная терапия и состояние стероидных рецепторов матки при миоме. // Акушерство и гинекология. 1986. — № 2. -с. 10−17.

      30. Ландеховский Ю. Д. Клинико патогенетическое обоснование тактики ведения больных миомой матки: дис. докг. мед. наук. М. 1998.

      31. Леваков С. А. Варианты развития миомы матки (простая и пролиферирующая): дисс. докт. мед. наук. М. 2001.

      32. Мамедбекова Р. Б. Клинико- морфологические особенности простой и пролиферирующей миомы матки: дис. кан. мед. наук. Москва.- 2000.

      33. Мануйлова И. А. Изменения в гормонально-зависимых органах при нарушении функции яичников // Гинекологическая эндокринология. -М& bdquo- 1980. -с. 459−484.

      34. Мейпалу В. Э. К цитологии миомы и окружающей ее мышечной ткани в тканевой культуре: Уч. Зап. Тартус. Ун та, 1973.- вып. 303.- С. 142 155.

      35. Пальцев М. А. Иванов А. А. Межклеточные взаимодействия. -М. Медицина, 1995, с. 29 39.

      36. Потапенко Н. В. Ходжаева P. X. Частота и характер экстрагенитальных заболевваний у больных миомой матки. // В сб. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Ташкент. — 1989. — с. 89 — 91.

      37. Савицкий А. Г. Миома матки: патогенетические и терапевтические аспекты. // Сер практ. и теор. акуш. и гин. С. -Петербург. — 1994.

      38. Савицкий Г. А. Иванова Р. Д. и др. Роль локальной гипергормонемии в патогенезе темпа прироста массы опухолевых узлов при миоме матки. // Акушерство и гинекология. 1983. — № 4. — с. 13 — 16.

      39. Савицкий Г. А. 27. Савицкий А. Г. Миома матки проблемы патогенеза и патогенетической терапии. С. — Петербург, 2000,234с.

      40. Савицкий Г. А. Свечникова Ф. А. Локальная гормонемия матки и гиперпластические процессы эндометрия. // Акушерство и гинекология. 1985. -№ 11. -с. 37−41.

      41. Савицкий Г. А. Скопичев В. Г. Ракицкая В. В. & laquo-Денервация&raquo- узла опухоли как один из элементов патогенеза миомы матки // Акушерство и гинекология. 1986. — № 2. — с. 24 — 27.

      42. Савицкий Г. А. Скопичев В. Г. Шелест В. Н. К патогенезу миомы матки // Вест. АМН СССР. 1987. — № 1. — с. 62 — 68.

      43. Серов В. В. Василевская JI.H. Некоторые вопросы патогенеза миомы матки. // Миома матки. Некоторые вопросы патогенеза, клиники и лечения, — М. Медицина. 1970 С. 11−18.

      44. Серов В. В. Журавлева Т. Б. Василевская Л. Н. Морфогенез миомы матки. \ Акушерство и гинекология. 1973. — № 7. — с. 3 — 8.

      45. Серов В. В. Пауков B.C. Воспаление. М. Медицина, 1995, — С. 640.

      46. Скопичев В. Г. Савицкий Г. А. Шелест В. Н. Ультраструктура и взаимоотношения между клетками в миометрии и миомах матки человека // Арх. Анат. 1987. — № 6. — с. 49 — 55.

      47. Стрижаков А. Н. Подзолкова Н. М. Гнойные и воспалительные заболевания придатков матки. М. Медицина. 1996.- С. 95.

      48. Талина И. С. Пролактинсекретирующая функция гипофиза у больных миомой матки // Акушерство и гинекология. 1980. — № 1. — с. 23 — 26.

      49. Тихомиров А. Л. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, лечения и профилактики миомы матки // Дисс. докт. мед. наук. М. 1999. — .с.

      50. Тогадзе Д. Г. Материалы по изучению гистохимических особенностей некоторых предопухолевых и опухолевых поражений шейки и тела матки. // Дис. канд. мед. наук. Тбилисси. — 1967. — с. 54.

      51. Трубникова Л. И. Каримов X. X. Трубников В. С. Показатели андрогенной активности у больных миомой матки // Здравоохр. Таджикистана. 1985. — № 2. — с. 26 — 31.

      52. Уварова Е. В. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия у больных репродуктивного возраста: дис. докт. мед. наук.М. 1994

      53. Узелко Строганова К. П. Нормальная и патологическая анатомия и гистология женских половых органов. М. — Л. Медгиз, 1939. — с. 331.

      54. Ульянов Ю. Н. Гайдулина Ф. Н. Попова JI. В. Состояние функции щитовидной железы и яичников у женщин репродуктивного возраста, больных миомой матки // Репродуктивная функция женщины. -Ташкент, 1984. с. 69 — 72.

      55. Умаханова М. М. Патогенетическое обоснование диагностики и прогнозирования течения пролиферативных процессов эндометрия у больных в период пери- и постменопаузы. // Дисс. докт. мед. наук. -Москва, 1997, 320с.

      56. Хаид О. В. Возрастные изменения показателей иммунного гомеостаза у женщин с сохраненным ритмом менструаций. // Акуш. и гинекол,-1989 -№ 2 -С. 61−66.

      57. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний, — СПб. «СОТИС «, 1994, — 480 С.

      58. Ходжаева 3. С. О так называемых семейных формах миомы матки: обзор. // Акушерство и гинекология. № 2. — 1995. — с. 14 — 16.

      59. Шелест В. Н. К патогенезу быстрого роста миомы матки: автореф. дисс. канд. мед. наук. JL, 1988. — с. 22.

      60. Яковлева И. А. Кукутэ Б. Г. Вопросы морфологи и классификации миом матки. В кн. & laquo-Фибромиома матки".В надзаг: МолдНИИ онкологии. Кишинев: Штиинца, 1979. — с. 36 — 41.

      61. Яковлева И. А. Кукутэ Б. Г. Морфологическая диагностика предопухолевых процессов и опухолей матки по биопсиям соскобам. -Кишинев, 1979. -с. 147.

      62. Akoum A. Lemey A. Brunet C. Hebert J. Cytokines-induced secretion of monocyte chemotactic protein-1 by human endometriotic cells in cultures. // Am. J. Obst. Gynec. 1995. — Vol. 172. — 2. — Part 1. — P. 336.

      63. Amano J. Ishiama S. Nishikawa t. tanaka H. Nagai R. Marumo F. Hiroe M. Proliferation of smooth muscle cells in acute allograft vascular rejection. // J. Ther. Cardiovasc. Sugr. 1997. — Vol. 113. — P. 19 — 25.

      64. Andersen J. Growth factors and cytokines in uterine leiomyomas. // Semin. Reprod. Endocrinol. 1996. — Vol. 14. — 3. — P. 269 — 282.

      65. Arid A. Sozen I. Transforming growth factor-beta 3 is expressed at high levels in leiomyoma where it stimulates fibronectin expression at cell proliferation. // Fertil. Steril. 2000. — Vol. 73 — P. 1006 — 1011.

      66. Bohran Y. Tkeshelashvili V. Т. Vishnevsky A. S. et al. Myoma uterus as a marker of oncogynecological pathology in pre- and postmenopause. // Eur. J. Gyneacol. Oncol. 1988. — Vol. 9. — 5. — P. 355 — 359.

      67. Burroughs K. D. Kiguchi K. Howe S. R. Fuchs-Yong R. Trono D. Darret J. C. Regulation of apoptosis in uterine leyomyoma. Endocrin. — 1997. -Vol. 138. -7. -p. 3056−3064.

      68. Casterday S. Grimes D. Ridds J. Histerectomy in the United Stats. // Obstet. Gynecol. 1983. — Vol. 62. — 2/ — P. 203 -211.

      69. Clark R. The somatogenic hormones and insulin-like growth factor -1: stimulator of lymphocyties and immune function. // Endocrin. Revirws. -1997, — Vol. 18/-2. -P. 193.

      70. Cramer S. F. et al. Epidemiology of uterine leiomyomas. With an etiologic hypotesis. // J. Reprod. Med. 1995. — 8. — P. 595 — 600.

      71. Cupr Z. Rohanova M. Holle V. Sicula N. Zur Differential diagnostic der zelluraren und der Leiomyoplastischen Sarcome. Zbl. Gynec. — 1972,94,3 -P. 101−108.

      72. Daughaday W. H. Hall K. Raben M. S. Salmon W. D. et al. Somatomedin: proposed designation for sulfation factor. // Nature. 1972. — Vol. 235. — P. 107 -108.

      73. De Leo V. Morgante G. Uterine fibromas and the normal pattern: the therapeutic considerations. // Minerva Gynecol. Vol. 48. — № 12. — P. 533 -538.

      74. De Vris C. Escobedo I. A. Ueno H. et al. The fms-like tyrosine kinase, a receptor for vascular endothelial growth factor. // Science. 1992 — Vol. 255. -P. 989−991.

      75. Devis G. E. Kayla J. Regulation of tissue injury responses by the exposure of matricryptic sites within Extracellular Matrix Molecules. // Am. J. Pathol. -2000,-Vol. 156. -5. -P. 1489−1498.

      76. Doney M. K. et al. Precise mapping of t (12−13) leiomymata breakpoint on chrormosome 14 between D24S298 and D14S540. // Cancer. Lett. 1995. -Vol. 25. -96 (2). -P. 245−252.

      77. Everitt J. I. Et al. Rodent model of reproductive tract leyomyomata. Clinical and pathological features. // Am. Pathol. 1995. — 6. — 1556 — 1567.

      78. Falagario M. Rigon D. Modifecazioni ultrastructurali cell endometrio in uteri fibromatosi. // Actual. Obstet. Gynecol. 1966. — Vol. 12. — 1. — P. 57 -68.

      79. Fields K. R. Neinstein L. S. Uterine myomas in adolescents: case reports and a review of literature. // J. Pediatr. Adolecs. Gynecol. 1996. — Vol. 9. -4. -P. 195−198.

      80. Fujii S. Uterine leiomyoma: pathogenesis and treatment. // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1992. — Vol. 44. — 8. — p. 994 — 999. (2−11 (76))

      81. Galand P. Rooryck J. Mediation by epidermal growth factor of the estradiol -induced increase in cyclic 3′, 5′- monophosphate content in the rat uterus. // Endocrinology. 1996. — Vol. 137. — 5. — P. 1932 — 1937.

      82. Geurts J. M. Schoenmakers E. F. Roijer E. et al. Expressions of reciprocal hybrid transcripts of HMGIC and FHIT in a pleomorphic adenoma of the parotid gland. // Cancer Res. 1997. — Vol. 57. — 1. — P. 13 — 17.

      83. Giudice L. C. // Fertil. And Steril. 1994. — Vol. 61. — P. 1 — 17. (12−11)

      84. Goldberg M. A. Schneider T. J. Similarities between the oxygen-sensing mechanisms, regulating the expression of growth factor and erythropoetin. // J. Biol. Chem. 1994. — Vol. 269. — P. 4355 — 4359.

      85. Hana V. Murphy L. J. Interdependence of epidermal growth factor and ilsulin-like growth factor 1 expression in the mouse uterus. // Endocrinologi. 1994. -Vol. 135. -1. -P. 107−112.

      86. Hashimoto К. et al. Clonal determination of uterine leiomyomas by analizing differential inactivation of the X-chromosome-linked phosphoglycerokinase gene. // Gynecol. Obstat. Invest. 1995. — 40 (3). — P. 204 — 206.

      87. Howe S. R. Pass H. I. Matthews W. C. Presence of an insulin-like growth factor 1 autocrine loop predicts uterine fibroid responsive-ness to tamoxifen. // Cancer. Res. 1996. — Vol. 56. — P. 4049 — 4055.

      88. Huang, Soon-Cen M. D. et al. Enhanced DNA damage and repair but unchanged apoptosis in uterine leiomyomas treated with gonadotropin-releasing hormone agonust. // Cbstet. And Gynecol. 1997. — Aug. — P. 417 -424.

      89. Huynh H. Pollak M. Uterotrophic action of estradiol and tamoxifen are associated with inhibition of insulin-like growth factor binding protein 3 gene expression. // Cancer. Res. 1994. — Vol. 54. — 12. — P. 3115 — 3119.

      90. Ignar-Trowbridge D. M. Pimentel m. Tenr С. Т. Korach K. S. McLachlan J. A. Cross talk between peptide growth factor and estrogen receptor signaling systems. // Environ Health Perspect. 1995. — Vol. 103, suppl. 7. — P. 35 — 38.

      91. Ignots R. A, Transfonning growth factor-beta stimulates the expressionof fibronectin and collagen and their incorporation into the extractllular matrix. // J. Biol. Chem. 1986 — 25. — P. 4337 — 4345.

      92. Imazumi E. Hirata J. et al. Interleukin-6 production in endometriosis. // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1993. — Vol. 45. — 5. — P. 415 — 422.

      93. Ishward C. S. et al. Molecular and cytogenetic analysis of chromosome 7 in uterine leiomyomas. // Genec Chromasom. Cancer. 1995. — Sep. — 8 (7). -P. -701 -704.

      94. Jakeman L. В. Winer J. Bennett G. L. et al. Binding sites for vascular endothelial growth factor are localized on endothelial cells in adult rut tussues. // J. Clin. Invest. 1992. — Vol. 89. — P. 249 — 253.

      95. John I. Johnes David R. Clemmons. Insuline-like growth factors and their binding proteins. // Biological. Actions. Endocr. Rev. 1995. — Vol. 16. -l. -P. 191.

      96. Kamioski В. Т. Rzempo J. Evaluation of the influence of certain epidemiologic factors on development of uterine myomas. // Wiad. Lek. -1993. Vol. — 46. — 15 — 16. — P. 592 — 596.

      97. Kim K. J. Li В. Winer J. et al. Inhibition of vascular endothelial growth factor induced angiogenesis suppress tumor growth in vivo. // Nature. -1993. -Vol. 362. -P. 841 -844.

      98. Klein S. Giancott M. Presta M. et al. Basic fibroblast growth factor modulates integrin expression in microvascular endothelial cells. // Mol. Biol. Cell. 1993. — Vol. 4 — P. 973 — 982.

      99. Lamminen S. Pyyko K. Rorarius M. et al. Proliferative activity of human uterine lriomyoma cells as measured by automatic image analysis. // Gynecol. Obstet. Invest. 1992. — vol. 34. — 2. — p. 111 — 114.

      100. Lamson G. Giudice L. C. Rosenfeld R. G. Insulin-like growth factor binding hroteins: structural and molecular relationships. // Growth factors. -1991. -Vol. 5. -P. 19−28.

      101. Lotti Helstrom et al. Influence of partner relationship on sexuality after subtotal hysterectomy. // Obstetr. Gynaec. Surv. 1996. — Vol. 51. — 4. — P. 224

      102. Maheux R. Lemay A. Turcot-Lemay L. Use of agonistic analog of gonadotropine-releasing hormone (nafarelin) to treat leyomyomas: Assessment by magnetic resonace imaging. // Amer. J. Obstet. Gynec. -1988,-Vol/158. -P. 903−910.

      103. Mangrulkar R. S. Ono M. Ishikava M. et al. isolation and characterization of heparin-binding growth factors in human leiomyomas and normal miometrium. // Biol. Reprod. 1995. — Vol. 65. — p. 636 — 646.

      104. Marrinaccio M. Reshkin S. Pinto V. et al. The estimation of LHRH receptors in the tissue of human leiomyoma, myometrium and endometrum. // Minerva Gynecol. 1994. — Vol. 46. — 10. — P. 519 — 526.

      105. Meddahi A. Blanquaert D. Saffar J. L. Colombier M. L. Caruelle J. P. Josefonvicz J. Barritault D. New approaches to tissue regeneration and repair. // Pathol. Res. Pract. 1994. — Vol. 190. — 9−10.- 923 — 928.

      106. Molnar P. Murphy L. J. Effect of estrogen on rat uterine expression of insulin-like growth factor-binding proteins. // J. Mol. Endocrinol. 1994. -Vol. 13. -1. -P. 59−67.

      107. Neuman M. N. Langer R. Golan A. et al. Gonadotropine-releasing hormone (GnRN) action of uterine leyomyomata is not mediated by uterine GnRN receptors. // Fertil. And Steril. 1991. — Vol. 56. — P. 364 — 366.

      108. Nibert M. Mandahl N. Heim S. et al. Complex karyotypic changers, including rearrangements of 12ql3 and 14q24, in two leiomyosarcomas. // Cancer Genet. Cytogenet. 1990. — Vol. 48. — 2. — P. 217 — 223.

      109. O’Keefe F. J. Pledger W. J. Review: a model of cell cycle control: sequential vents regulated by growth factors. // Moll Cell Endocrinol. 1983. -Vol. 31. -P. 167- 174.

      110. Ozusik Y. Y. et al. Translocations (6- 10) (p21-q22) in uterine leiomyomas. // Cancer Genet. Cytogenet. 1995. — 2. — P. 136 — 138.

      111. Parazzini F. Vecchia C. Negri E et al. Epidemiologic characteristics of women with uterine fibroids: a cast-control study. // Obstet. Gynecol. -1988. -Vol. -72. -6. -P. 853−857.

      112. Piva M. Flieger O. Rider V. Growth factor control of cultured rut uterine stromal cell proliferation is progesterone dependent. // Biol. Reprod. 1996. -Vol. 55. -6. -P. 1333- 1342.

      113. Polzik E. V. et al. Dermatoglyphics and cancerous diseas. // Tsitol. Genet. 1994. -28 (4). -P. 72−79.

      114. Quade B. J. Pathology, cytogenetic and molecular biology of uterine leiomyomas and other smooth muscle lesions. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1995. — 1. — H. 35 — 42.

      115. Rajkumar K. Dheen Т. Krsek M. Murphy L. J. Impaired estrogen action in the uterus of insulin-like growth factor binding protein 1 transgenic mice. // Endocrinology. 1996. — Vol. 137. — 4. — P. 1258 — 1264.

      116. Rein M. S. Barbieri R. L. Freedman A. J. Progesterone: a critical role in the pathogenesis of uterine myomas. // Am. J. Obstet. Gynecoi. 1995. -Vol. -172. -1. -P. 14−18.

      117. Riderknecht E. Humbel R. E. Primary structure of human insulin-like growth factor-2. // FEBS Lett. 1978. — Vol. 89. — P. 283 — 286.

      118. Riderknecht E. Humbel R. E. The amino acid sequence of human * insulin-like growth factor-1 and its structural homology with proinsulin. // J.

      119. Biol. Chem. 1978. — Vol. 253. — P. 2769 — 2776.

      120. Roberts C. J. Birkenmeier Т. M. transforming growth factor-beta stimulates the expression of fibronectin and of both subunits of the human fibronectin receptor by cultured human lung fibroblasts. // J. Biol. Chem. -1988. -5, — P. 4586−4592.

      121. Rogers L. and Thomas R. Paraplegia Caused by extraspinal metastasia • from a uterine fibroid. // T. Neurol. Psychiat. 1959, 22, P. 141.

      122. Sadan O. Iddekinge В. savage N. et al. Ethnic variations in estrogen and progesterone receptor concentration in leiomyoma and normal myometrium. // Gynecol. Endocrinol. 1988. — Vol. 2. -4 — P. 275 — 282.

      123. Sahlin L. Norstedt G. Eriksson H. Androgen regulation of the insulinlike growth factor 1 and the estrogen receptor in rat uterus and liver. // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. 1994. — Vol. 51. — 1−2. — P. 57 — 66.

      124. Salmon Jr. W. D. Daughaday W.H. A hormonally controlled serum factor which stimulates sulfate incorporation by cartilage in vitro. // J. Lab. Clin. Med. 1957. — Vol. 49. — P. 825 — 836.

      125. Salmon R. N. Hughes С. C. W. et al. Human coronary transplantation-associated arteriosclerosis. // Am. J. Pathol. 1991. — Vol. 138. — P. 791 -798.

      126. Sandritter W. Kiefer G. Photometric cytodiagnostic of Vaginal smears. // J. Nat. Cancer Inst. 1964,32,6, 1221 — 1228.

      127. Sara V. R. Hall K. Insulin-like growth factor and their binding proteins. // Physiol. Rev. 1990. — Vol. 70. — P. 591 — 614.

      128. Slater M. Dynamic interactions of the extractllular matrix. // Histol. Histopathol. 1996. — 11. — P. 51 — 59.

      129. Sreekantaiah C. et al. Cytogenetics of soft tissue tumours. // AJP. 1994. -Vol. 144. -6. -P. 342.

      130. Stewart E. A. Nowak R. A. Leiomyoma-related bleeding: a classis hypothesisfor the molecular era. // Hum. Reprod. Update. 1996. — Vol. 2. -4. -P. 295−306.

      131. Strawn E. Y. Novy M. J. Burry K. A. Bethea C. L. insulin-like growth factor 1 promotes leyomioma cell growth in vitro. // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1995. -Vol. 172. -6. -P. 1837−1844.

      132. Terman B. J. Daygler-Vermaren M. Carrian M. E. et al. Identification of the KDR tyiosin kinase as a receptor for vascular endothelial growth factor.- Biochem. Biophys. Res. Comm. 1992 — Vol. 187. — P. 1579 — 1586.

      133. Titlman A. J. Smooth muscle neonplasms of the uterus. // Curr. Opin. Gynecol. 1997, — Vol.- 9 — 1, — P. 48−51.

      134. Torry D. S. Rongish B. J. Angiogenesis in the uterus: potential regulation and relation to tumor angiogenesis. // Am. J. Reprod. Immunol. -1992 Vol. 27. -P. 171 — 179.

      135. Ueki M. et al. Endocrinological and histological changes after of treatment of uterine ltiomyomas with danazol or buserelin. // J. Obstet. Gynaec. 1. — P. 1 -7.

      136. Van den Brande J. L. Structure of human insulin-like growth factor: relationship to function. In Schofield P N: The insulin-like factors: structure and biological functions. // Oxford University Press. -1992,13−44.

      137. Vanni R. Marras S. Schoenmakers E. F. et al. Molecular cytogenetic characterization of del (7q) in two uterine leiomyoma-derived cell lines. // Genes Chromosomes Cancer. 1997. — Vol. 18. — 3. — P. 155 — 161.

      138. Velebil P. Wingo P. A. Xia Z. et al. Rate of hospitelization for gynecologic disorders among reproductive-age women in the United States. // Obset. Gynecol. 1995. — Vol. 86. — 2. — P. 127 — 131.

      139. Vollehoven B. J. Herington A. C. Healy D.L. Epidermal growth factor and transforming growth factor-beta in uterine fibroids and myometrium. -Cynecol. Obstet. Invest. 1995. — Vol. 40. — 2. — P. 120 — 124.

      140. Vos S. Wilczynski S. P. Fleischhacker M. et al. p53 alterations in uterine leiomyosarcomatosis versus leiomyomas. // Gynecol. Oncol. 1994. — Vol. 54. -2. -P. 205−208.

      141. Wang X. Interleukin-1 beta induced differential gene expression in aortic smooth muscle cells. // J. Vase. Surg. 1994. — Nov. P. 774 — 784.

      142. Wang X. Yue Т. L. Ohlstein E. H. Feuerstein G. Z. Suhg S. P. Interferon-inducible protein-10 involves vascular smooth muscle cell migration, proliferation and inflammatory response. // J. Biol. Chem. 1996. -Vol. 271. -P. 24 268−24 293.

      143. Wang X. Feuerstein G. Z. Clark R. K. Yue T. L. Enchanged leucocyte adhesion to interleukin-1 beta stimulated vascular smooth muscle cells in mainly through intercellular adhesion molecule-1. // Cardiovasc. Res. 1994. -Vol. 28. -P. 1808−1814.

      144. Wang X. Yue t. L. Ohlstein E. H. Suhg S. P. feuerstein G. Z. Interferon-inducible protein-10 involves vascular smooth muscle cell migration, proliferation and inflammatory response. // J. Biol. Chem. 1996. -Vol. 271. -P. 24 268−24 293.

      145. Watanabe Y. Nakamura G. Matsuguchi H. et al. Efficacy of a low-dose leuprolide acetate depot in the treatment of uterine leiomyomata in Japanese women. // Fertil. And Steril. 1992. — Vol. 58. — P. 66 — 71.

      146. Werner H. Woloschak M. Stannard В et al. The insulin-like growth factor -1 receptor: molecular biology, heterogeneity, and regulation. // CRC Press, Boca Raton. 1991, P. 17 — 47.

      147. Yue Т. L. Wang X. McKenna P. J. Gu J. L. Feuerstein G. Z. Interleukin-8. // Circ. Res. -1994.

      148. Zhang G. N. Preliminary trials of immune faction of erythocytes in women wirh begin or malignant gynecologic tumors. // Chung Hua Cbung Liu Tsa Chih. //1993. Vol. 28. — 2. — p. 88 — 90.

      149. Zsindel Y. A. Endes V. Nucleis acids. Comparativ studies on nucleic acids in normal and myomatous human uterine tissues. // Magy Oncol. 7, 241.

      Источник: http://detsky-lektory.ru/work/927314/Rol-faktorov-rosta-i

      Еще по теме:

      • Сифилис у женщин фотографии Признаки первичного сифилиса у женщин, девушек: как выглядит? Опубликовано: 29 июл 2013, 13:59 Впрочем, знать о том, как выглядит сифилис у женщин (см фото) все же не помешает, хотя бы для того, чтобы вовремя обратиться за медицинской консультацией, в случае появления подозрительных признаков. Дело в том, что любой девушке заразиться […]
      • Профилактика заболевания сифилис Причины сифилиса и профилактика заболевания Сифилис (syphilis) – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, без лечения склонное к длительному течению с периодическими ремиссиями и обострениями; сопровождается образованием очагов специфического воспаления во всех органах и тканях. Принято считать, что сифилис […]
      • Сифилис у женщин отзывы Признаки первичного сифилиса у женщин, девушек: как выглядит? Опубликовано: 29 июл 2013, 13:59 загрузка. Сифилис – очень коварное заболевание, которое даже на первый взгляд не выглядит безобидным. Даже те девушки, которые регулярно следят за своим здоровьем, часто не подозревают, что в их организме развивается первичный сифилис. […]
      • Приказ по циститу Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи женщинам при остром цистите Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи женщинам при остром цистите МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 9 ноября 2012 года N 868н Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи женщинам при […]
      • Соски при мастопатии фото Одно из наиболее распространенных заболеваний, которое ухудшает жизнь женщины – мастопатия. Этот недуг крайне негативно сказывается на состоянии здоровья и причиняет не только физиологический, но и психологический дискомфорт. Именно поэтому нужно четко знать, какие проявления характерны для этого заболевания. Этот недуг относится к […]
      • Симптомы мкб и цистита Мкб 10 геморрагический цистит Классификация цистита по МКБ-10 – острый, хронический и другие типы Существует огромное количество заболеваний и различных диагнозов. У каждого из них свои причины развития и симптомы, а также методы лечения. Для обобщения всех данных используется специальная медицинская классификация МКБ. Медицинская […]
      • От молочницы самара Кандистон - спрей от молочницы Здравствуйте! Как мы поняли, Вы хотите узнать, где в Самаре купить Кандистон - спрей от молочницы. Чтобы офирмить заказ перейдите по ссылке выше. Кандистон - спрей от молочницы в Самаре Pandora - красота и стиль на вашей руке. Лабазник (или таволга вязолистная) оказывает выраженное противомикробное, […]
      • Свечи от молочницы вибуркол Вибуркол Состав Активных веществ в одной свече Вибуркола содержится: Chamomilla recutita — 1,1 миллиграмма; Atropa belladonna – 1,1 миллиграмма; Plantago major  – 1,1 миллиграмма; Solanum dulcamara  – 1,1 миллиграмма; Pulsatilla pratensis  – 2,2 миллиграмма; Calcium carbonicum Hahnemanni  – 4,4 миллиграмма. В качестве […]
      • Серозно фибринозный мастит Серозная форма мастита Мастит – неприятное и опасное заболевание, характеризующееся возникновением воспалительного процесса в тканях молочной железы. Тем не менее, не многие из женщин знают, что существуют и относительно легкие стадии данного заболевания, которые и лечатся вполне успешно, и проблем доставляют не так много, к примеру – […]
      • Поликистоз яичников история болезни Образование Среднетехническое Дата поступления 2001 г 22 февраля Поступила по направлению женской консультации с диагнозом: опущение матки, недержание мочи (уроцеле). II .Жалобы на момент госпитализации. 1. Обильные и длительные месячные (одна неделя до месячных и после них мажущие - кровянистые выделения). 2. Недержание мочи при […]