Очаговой формы эндометриоза

Внутренний эндометриоз

Эндометриоз яичника: симптомы и лечение - классификация, стадии и методы терапии

В России распространены две классификации внутреннего эндометриоза (ВЭ) в зависимости от глубины поражения миометрия и степени вовлечения в процесс смежных органов. Б.И. Железнов и А.Н. Стрижаков [1] выделяют три степени ВЭ: I – прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа (до 0,3 см); II – до половины толщины стенки; III – более половины толщины стенки (весь мышечной слой). Л.В. Адамян [2] предлагает выделять IV степень (стадию) ВЭ – вовлечение париетальной брюшины и соседних органов.

Термин “аденомиоз” следует применять с осторожностью, поскольку если отечественные ученые рекомендуют обозначать им только узловую форму ВЭ, а также степени III и II с гиперплазией мышечных волокон, то зарубежные авторы обычно называют “аденомиозом” все формы ВЭ.

Нужно подчеркнуть, что точность ультразвуковой диагностики ВЭ напрямую зависит от разрешающей способности используемой аппаратуры, а также от вида исследования. Вне всяких сомнений, значимая информация для диагностики ВЭ может быть получена только при трансвагинальном исследовании. Именно использованием неодинаковой по уровню разрешения аппаратуры можно объяснить столь разнящиеся данные об эффективности эхографии при выявлении ВЭ. Так, если у А.Н. Стрижакова и А.И. Давыдова точность диагностики ВЭ даже при трансвагинальной эхографии составила всего 64% [3], то у В.Н. Демидова и соавт. [4] она поднимается уже до 88,7%. Чувствительность и специфичность также были весьма высокими, составив 91,5% и 86%. Вместе с тем чувствительность трансвагинальной эхографии менялась в зависимости от степени, составив: ВЭ-I – 65.4%, ВЭ-II – 75%, ВЭ-III – 92%, очаговая форма ВЭ – 21%, узловая форма ВЭ – 80%. Сочетание ВЭ с миомой матки также несколько уменьшало чувствительность эхографии.

Авторы, приводящие результаты работ конца 90-х, начала 2000-х годов, также демонстрируют достаточно высокие диагностические показатели трансвагинальной эхографии при ВЭ. Так, по данным Atzori и соавт. [5], чувствительность, специфичность, ПЦПР, ПЦОР трансвагинальной эхографии в диагностике ВЭ составили 86.6%, 96.2%, 68.4%, 98%. Результаты других исследований свидетельствуют о достаточно высокой чувствительности, но вместе с тем низкой специфичности результатов эхографии. Так, по данным Vercellini и соавт. [6] чувствительность, специфичность, ПЦПР, ПЦОР трансвагинальной эхографии в диагностике ВЭ составили 82.7%, 67.1%, 50.0%, 90.7%, в то время как у тонкоигольной биопсии 44.8%, 95.9%, 81.2%, 81.4%. Сочетание обеих методик, по мнению авторов, приближает результаты диагностики к оптимальным. А. Kurjak и S. Kupesic [7] также обращают внимание на достаточно высокую чувствительность (86%), но низкую специфичность (50%) трансвагинальной эхографии в диагностике ВЭ.

Эхографические критерии ВЭ: А. Kurjak и S. Kupesic [7] напоминают, что у многих больных с ВЭ матка может быть не увеличена. Предположительными эхографическими признаками ВЭ авторы предлагают считать диффузное увеличение матки, отсутствие визуализации миоматозных узлов и полипов в миометрии, а также интактный эндометрий. Неравномерное повышение эхогенности среднего слоя миометрия характерно, по мнению авторов, для выраженного внутреннего эндометриоза. Множественные мелкие кисты миометрия также заставляют предположить ВЭ (распространены такие ненаучные выражения, как картина “швейцарского сыра”, “лунного пейзажа” “ячеистости” “пчелиных сот”). Иногда, за счет выраженного диффузного процесса матка в целом может выглядеть гипоэхогенной, при этом в миометрии изредка визуализируются большие кисты. P.Vercellini и соавт. [6] диагностировали ВЭ на основании визуализации в миометрии гетерогенных участков без четких контуров.

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов [3] считают наиболее достоверными эхографическими критериями ВЭ увеличение толщины матки, а также округлость формы тела матки при ее величине свыше 5 недель (128 см3). Для количественного анализа степени выраженности округлости матки авторы предлагают рассчитывать коэффициент “Т”, представляющий соотношение длины тела матки к ее толщине. При ВЭ II-III, а также узловой форме ВЭ, отношение длины тела к толщине составляет 1.00-1.18 (1.08±0.04). Авторы отмечают, что появление кистозных полостей в миометрии д. 3-5 мм накануне менструации также может служить критерием диагностики, однако обращают внимание, что эти полости достоверно выявлялись лишь у 5,6% больных ВЭ. В то же время, по мнению В.Н. Демидова и соавт. [4], наличие в миометрии значительных по величине кист, содержащих дисперсную взвесь, является одним из надежных признаков ВЭ.

М. Hirai и соавт. [8] предлагают следующие основные эхографические признаки ВЭ: максимальная толщина миометрия на уровне тела матки >28 мм; максимальная толщина миометрия на уровне дна матки >22 мм; отношение толщины передней и задней стенки матки >1.4; в миометрии кистозные структуры (“соты”) а также гиперэхогенные зоны без четких контуров, либо с прерывистым контуром.

R. Bisset и А. Khan [9] обращают внимание, что содержимое шоколадных кист миометрия может визуализироваться в виде структур неправильной формы, с утолщенной стенкой, нечеткими границами, неоднородным содержимым сниженной эхогенности, что может имитировать картину солидного или комбинированного образования. Авторы также указывают на такие признаки, как неправильная форма матки, а также деформация ее полости.

Особое внимание следует обратить на систематизацию эхографических признаков ВЭ в зависимости от степени и формы, проведенную В.Н. Демидовым и соавт. [4]:

Внутренний эндометриоз-I

  • Толщина матки 4,6±0,6 см; Различие толщины стенок 0,3±0,2 см
  • Эндометриоз

  • Гипоэхогенная зона вокруг эндометрия
  • Гипо- и анэхогенные структуры 1-2 мм в области базального слоя
  • Неравномерность толщины базального слоя
  • Зазубренность или изрезанность базального слоя
  • В миометрии у базального слоя гиперэхогенные участки до 0.3 см
  • Внутренний эндометриоз-II

  • Толщина матки 5,1±0,7 см
  • Различие толщины стенок 0,8±0,3 см
  • В миометрии у базального слоя зона повышенной эхогенности различной толщины
  • Наличие в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений 0.2-1.1 см, иногда содержащих взвесь
  • Внутренний эндометриоз-III

  • Толщина матки 6,0±1,2 см
  • Различие толщины стенок 2.0±1,2 см
  • Аденомиоза матки: что это такое, симптомы и лечение

  • В миометрии гиперэхогенная зона более чем на половину толщины стенки
  • Наличие в гиперэхогенной зоне анэхогенных включений 0.2-0,6 см, иногда содержащих взвесь
  • Признак вертикальных полос
  • Снижение звукопроводимости
  • Узловая форма ВЭ

  • Гиперэхогенная зона 1,5-5,4 см округлой или овальной формы с ровными и нечеткими контурами
  • Снижение звукопроводимости в узле
  • Очаговая форма ВЭ

  • Гиперэхогенная неоднородная зона неправильной формы с нечеткими и неровными контурами
  • Наличие в ней анэхогенных включений 0,2-3,0 см иногда содержащих взвесь
  • При очевидной высокой практической значимости критериев диагностики ВЭ, предлагаемых В.Н. Демидовым и соавторами, нам представляется, что ультразвуковое оборудование, используемое большинством отечественных врачей, вряд ли позволяет достоверно визуализировать предложенные авторами эхографические критерии ВЭ I степени. Мы также считаем, что выделение по отдельности признаков “узловой” и “очаговой” форм ВЭ вряд ли целесообразно, тем более что сами авторы отмечают крайне низкую чувствительность (21%) эхографической диагностики так называемой “очаговой формы” ВЭ. Практически все вышеописанные эхопризнаки ВЭ представлены на рис. 1-18.

    Источник: http://iskra-medical.ru/bulanov1/v_endometrios.htm

    Симптомы эндометриоза матки: лечение народными средствами, причины и отзывы

    Эндометриоз – лечение, симптомы, причины, признаки, фотографии

    Эндометриоз – гинекологическое заболевание, провоцируещее гиперплазию эндометрия (доброкачественное разрастание) и получившее достаточно широкое распространенное среди женщин, способных к воспроизведению потомства.

    Эндометриоз матки означает, что клетки внутреннего слоя маточных стенок (эндометрия) вырастают за пределы этого слоя.

    Существуют различные формы эндометриоза:

  • эндометриоз яичника;
  • кишечника;
  • генитальный эндометриоз и другие.
  • Генитальный эндометриоз можно разделить на:

  • наружный эндометриоз (тазовой брюшины и яичников);
  • внутренний эндометриоз (характерен для больных с миомой матки).
  • Диффузный эндометриоз равномерно поражает всю матку, тогда как очаговый эндометриоз представлен в виде небольших узелков (очагов).

    При лечении диффузной формы заболевания возникает гораздо больше проблем и сложностей, поскольку отсутствуют характерные очаги воспаления, которые подлежат лечению и восстановлению.

    Эндометриоз шейки матки: причины, симптомы, лечение

    Ретроцервикальный (расположенный за маточной шейкой) эндометриоз занимает третье место по частоте возникновения среди всех остальных форм болезни.

    Наиболее часто, ретроцервикальный эндометриоз распространен среди женщин среднего репродукционного возраста (30-40 лет).

    Все заболевания эндометриозом так или иначе связаны со слизистыми оболочками внутренних полых органов и систем.

    При отсутствии должного лечения и при запущенности заболевания возможно возникновение хронической формы эндометриоза.

    Причины возникновения эндометриоза

  • феномен ретроградной менструации (процесс, при котором часть менструальной крови проникает в брюшную полость через маточные трубы);
  • иммунные нарушения;
  • генетическая предрасположенность;
  • хирургические вмешательства (аборты, кюретаж матки, операция кесарева сечения);
  • гормональные факторы.
  • Симптомы эндометриоза

    Развитие эндометриоза, как правило, протекает постепенно, без заметных симптомов.

    Тем не менее, можно выделить некоторые признаки, по которым можно заподозрить возникновение болезни, провести дальнейшие исследования и поставить верный, окончательный диагноз.

    Источник: http://hvatit-bolet.ru/bolezni/jendometrioz.html

    Диффузный эндометриоз лечение и симптомы

    В чем разница между аденомиозом и эндометриозом

    Врага нужно знать в лицо. Для женщин, это касается проблемы репродуктивной системы, включающей все формы эндометриоза. Диффузный эндометриоз – одна из главных причин бесплодия, которое ужасает своими масштабами. Чтобы правильно прогнозировать лечение, нужно знать типы недуга и те последствия, которые они влекут.

    Симптомы развития диффузного эндометриоза

    В медицинской номенклатуре собрано огромное количество информации про формы эндометриоза.

    Самая распространённая форма это внутренний, диффузный эндометриоз. Он поражает миометрий на клеточном уровне. Болезнетворные клетки распространяются в тканях органа равномерно, что исключает возможность очагового удаления.

    Менее распространена внутренняя форма узлового типа. Она характерна появлением на поверхности матки узелков и образований, которые могут разрастаться полипы, а помогут иметь стелящуюся форму поражения. Эндометриоз этого типа чаще всего оперируют, потому что образования сами собой не исчезают.

    Далее, по количеству больных следует эндометриоз наружного типа или генитальный эндометриоз. К этой форме принадлежат все проявления эндометриоза на органах репродуктивного аппарата, кроме матки. Чаще всего он поражает яичники и маточные трубы. Лечение этой формы часто провоцирует развитие бесплодие.

    В ходе развития эндометриоз может поражать мышцы брюшины, связки и мышцы таза, выделительные органы. Это не индивидуальная форма эндометриоза, а скорее вариант развития болезни, но и он имеет свои особенности лечения и опасности.

    Существует мнение, что эндометриоз может метастазировать. Конечно его последствия не сровняться с онкологией, однако эта схожесть вызывает тревогу. «Метастазы» при удачном лечении исчезают сами собой.

    Стадии диффузного эндометриоза и их признаки

    Данная форма болезни ткани матки последовательно, слой за слоем клетки эндометрия проникают и врастают в ткани, формирующие матку. Проблема в лечении заключается в том, что нет характерных очагов, равномерно поражена вся матка.

    У диффузной формы эндометриоза есть три стадии развития.

    На первой стадии клетки эндометрия поражают ткани глубиной до 1 см. Это незначительная проблема, она не вызывает сильных болей, хотя даёт себя ощутить, даже на начальной стадии. Характерные кровотечения усиливают месячные и приносят дискомфорт.

    На второй стадии эндометрий прорастает до середины миометрии. Естественно усиливается болевой эффект, начинается отёк матки, что может вызвать её незначительное опущение и просто боли. Могут появиться кровянистые выделения в перерывах между месячными.

    Месячные идут месяц: причины, что делать?

    На третьей стадии диффузного эндометриоза эндометрий прорастает насквозь и начинает поражать маточные трубы, яичники, шейку матки, влагалище, или стенки брюшины. У каждого типа развития проблемы есть свои недостатки. Однако в целом, наружный эндометриоз лечиться проще.

    Основная проблематика, которую имеет недуг, связана с тем, что его невозможно удалить. При узловой форме удаление активных центров эндометриоза снижает симптоматику и даёт простор для борьбы, тогда как при диффузной форме, это просто невозможно.

    Симптомы очагового диффузного эндометриоза

    Очаговый эндометриоз – отдельная форма болезни. В данном случае, болезнь развивается не равномерно поражая всё тело матки клетками, а образует на теле матки небольшие очаги на определённой глубине. Стоит отметить, что заболевание несколько проще в лечении. Потому что врач наглядно видит, что нужно удалить, и устраняет поражённые участки. В плане болезненности, очаговый эндометриоз бывает даже «злее». В зависимости от места расположения узелка, возможно давление на него. При этом болезнетворная ткань будет реагировать ростом, развитием, кровотечением и болевым эффектом.

    Как распространяется очаговый диффузный эндометриоз, и как с ним чаще всего борются?

    Очаговый эндометриоз может поражать матку. В этом случае его узелки располагаются хаотично по всему телу матки. Они быстро захватывают соседние органы, и продолжают не только покрывать всё большую территорию, но и расти в размерах.

    При поражении шейки матки, очаговый тип болезни виден в кольпоскоп. Это небольшие выпуклости светло розового, или тёмно коричневого цвета.

    Очаговый диффузный эндометриоз может поражать маточные трубы. Тогда узелки и спайки забивают проходы, и препятствуют беременности. Эти «заросли» рекомендуется удалять. Сами они рассасываются редко. Операция по удалению, в большом проценте случаев приводит к возможности бесплодия. Однако, без неё бесплодие решённый вопрос в данном случае.

    Особенности лечения диффузного эндометриоза

    Лечение проводится медикаментозным способом. Чаще всего это гормональная терапия. Женщине искусственно прекращают месячные на срок до полугода. В процессе такой остановки организм сам справляется с клетками эндометрия в тканях матки. Терапию гормонами сопровождают всевозможными препаратами по укреплению иммунитета, повышению сопротивляемости организма. Запущенные формы могут привести к необходимости удаления матки.

    Вовремя начатое лечение спасёт время, здоровье и репродуктивную функцию. Не стоит забывать об опасностях.

    Какие методы терапии считаются наиболее эффективными? Гормональное лечение эндометриоза – это один из самых лучших и простых вариантов на сегодняшний день. Дело в том, что гормоны предлагают устранить на некоторое время возможность активности болезнетворных клеток как таковых. Гормональное лечение эндометриоза – в чем его суть?

    Принципы гормональной терапии эндометриоза

    Единственный значимый минус данного типа лечения в том, что оно довольно длительно, даже при лёгких формах проблемы. Тем не менее, именно гормональное лечение эндометриоза даёт возможность полностью восстановить функции репродуктивных органов без оперативного вмешательства. Хотя в данном вопросе многое зависит от текущего состояния заболевания. Случаются варианты, когда без хирургии восстановить репродуктивную функцию не представляется возможным.

    Каким же образом гормональное лечение справляется с проблемой и в чём суть метода?

    Во-первых, стоит учитывать тот факт, что нарушение гормонального фона, это одна из потенциальных проблем, которая провоцирует данное заболевание. Гормональное лечение способствует стабилизации гормонального фона и удержания его под врачебным контролем.

    Во-вторых, только гормональное лечение может добиться необходимого результата. А именно остановки месячных. Почему так? Клетки эндометрия реагируют циклично. Они находятся в покое весь цикл, а во время менструации начинают активно кровоточить, это их природа, их функция, так они устроены. Соответственно, если нет месячных, то и клетки эндометрия остаются в полном покое.

    Пока клетки в состоянии покоя, организм самостоятельно начинает их понемногу устранять. Эритроциты воспринимают образования в мышечных тканях, как посторонние и «переваривают» их. Если эндометриоз не выражен в узелковой форме, то зачастую женское тело само справляется с очагами действия эндометрия.

    Принятый срок для остановки месячных в гормональном лечении эндометриоза – составляет полгода. Иногда его продлевают на больший срок в силу сложившихся условий. Однако такая практика может нанести ущерб женскому организму, если он находится ещё в репродуктивном возрасте.

    Гормональное лечение используется в качестве основного лечения на начальных стадиях проблемы, и в качестве вспомогательных в запущенных формах. Гормональное лечение эндометриоза отлично справляется с симптоматикой, снижает болевые эффекты, сокращает количество выделений, тормозит развитие эндометрия в тканях соседних органов и мышцах брюшины.

    Методика лечения очагового диффузного эндометриоза

    Очаговый эндометриоз редко получается «залечить», поэтому чаще всего используют хирургию. Очаги эндометриоза активно удаляют, это единственный радикальный метод борьбы с проблемой. Иногда применяют гормональную терапию, чтобы добиться ослабления очагов, а затем оперируют.

    Могут появиться очаги болезни и на яичниках. При этом рекомендуется удалять яичники. Потому что лечение малоэффективно, а удаление части придатков, влечёт рецидивы. Тем не менее, в большинстве случаев сначала пробуют провести терапию очагового диффузного эндометриоза, потому что политика удаления яичников может значительно сократить количество женщин, которые смогут рожать.

    Очаговая форма болезни значительно снижает вероятность полного восстановления детородной функции. Однако многие женщина после курса гормонов могут забеременеть и родить. Поэтому главное не то чем Вы болели, а то чего Вы хотите.

    © Ольга Васильева для astromeridian.ru

    Источник: http://www.astromeridian.ru/medicina/diffuznyj_jendometrioz_.html

    Эндометриоз

    В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает 3-е место после воспалительных процессов и миомы матки, поражая до 50 % женщин с сохраненной менструальной функцией. Эндометриоз приводит к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе, нередко отрицательно влияя на психоэмоциональное состояние женщин, существенно снижая качество жизни.

    В настоящее время многие клиницисты свидетельствуют, что эндометриоидные поражения встречаются в любом возрасте независимо от этнической принадлежности и социально-экономических условий. Эпидемиологические исследования указывают, что у 90 – 99 % больных эндометриоидные поражения выявляются в возрасте от 20 до 50 лет, причем наиболее часто в репродуктивном периоде.

    Эндометриоз – это разрастания, сходные по строению со слизистой оболочкой матки, за пределами обычной локализации эндометрия. Согласно современным представлениям о природе эндометриоза, это заболевание следует рассматривать как патологический процесс с хроническим, рецидивирующим течением. Эндометриоз формируется и развивается на фоне нарушенных иммунных, молекулярно-генетических и гормональных взаимоотношений в женском организме. Эндометриоидный субстрат имеет признаки автономного роста и нарушений пролиферативной активности клеток. Эндометриоз может локализоваться как в теле матки ( аденомиоз, или внутренний эндометриоз ), так и вне матки ( наружный эндометриоз ).

    Независимо от локализации и размеров эндометриоидных очагов гистологически эндометриоз характеризуется доброкачественной пролифирацией железистого эпителия, напоминающего функционирующие железы стромы эндометрия. Однако соотношение железистого эпителия и стромы в эндометриоидных гетеротопиях различной локализации неодинаково.

    В последние годы высказывается мнение, что “внутренний эндометриоз матки“ следует считать совершенно самостоятельным заболеванием, обозначая его термином “ аденомиоз “ а не “ эндометриоз “ ( Haney A. F. 1991 ). При этом подчеркивается, что клиническая картина, диагностика, профилактика, методы лечения при аденомиозе имеют существенные особенности. Помимо этого, аденомиоз не может возникнуть в результате “ретроградной менструации“ через маточные трубы, как утверждает наиболее признанная имплантационная теория. Аденомиоз развивается из базального слоя эндометрия, что учитывает транслокационная гипотеза возникновения эндометриоза матки.

    За последние полвека предложено более 10 различных классификаций эндометриоза.

    В настоящее время наиболее распространена классификация Американского общества фертильности, пересмотренная в 1985 г. которая основана на оценке лапароскопических данных.

    Классификация распространенных форм генитального эндометриоза по А. И. Ищенко ( 1993 )

    По стадиям

    Стадия I: перитонеальная имплантация с мелкими дефектами брюшины и эндометриоидными очагами.

    Стадия II: эндометриоз придатков матки с эндометриоидными очагами или кистами яичников, с развитием множественных спаек вокруг маточных труб и яичников, формированием эндометриоидных инфильтратов на брюшине малого таза.

    Стадия III: распространение эндометриоидного процесса на клетчаточные пространства, начинающиеся позади шеечной клетчатки, и соседние органы:

    IIIа: поражение серозного покрова соседнего органа или вовлечение в эндометриоидный инфильтрат экстраперитонеально расположенного органа ( дистальный отдел толстой кишки, тонкая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, мочеточники);

    IIIб: поражение мышечного слоя соседнего органа с деформацией его стенки, но без обтурации просвета;

    IIIв: поражение всей толщи стенки соседнего органа с обтурацией просвета, поражение паравагинальной и параректальной клетчатки, параметрия с формированием структуры мочеточника.

    Стадия IV: диссеминация очагов эндометриоза по брюшине малого таза, серозному покрову малого таза и брюшинной полости, асцит либо множественное поражение соседних органов и клетчаточных пространств малого таза.

    По степени поражения матки

    1. Поражение достигает мышечного слоя матки.

    2. Поражение более половины мышечного слоя.

    3. Поражение всей толщи стенки матки.

    Отдаленные очаги эндометриоза:

    – в послеоперационном рубце;

    – в пупке;

    – в кишечнике ( не прилежащем к половым органам );

    – в легких и др.

    В отечественной литературе предлагается клиническая классификация аденомиоза, выделяющая 4 стадии распространения эндометриоидной инвазии. Она рассматривает диффузное поражение миометрия в зависимости от глубины проникновения эндометриоидной ткани.

    Стадия I: поталогический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки.

    Стадия II: патологический процесс распространяется до середины толщины тела матки.

    Стадия III: в патологический процесс вовлечен весь мышечный слой матки до ее серозного покрова.

    Стадия IV: вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

    В то же время классификация не распространяется на узловую форму заболевания.

    В отношении классификации ретроцервикального эндометриоза нет единой точки зрения. Позадишеечный эндометриоз в отечественной литературе рассматривают как вариант наружного генитального эндометриоза и классифицируют по 4 стадиям распространения в окружающие ткани и органы.

    Стадия I: локализация эндометриоидных очагов в пределах ректовагинальной клетчатки.

    Стадия II: прорастание эндометриоза в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.

    Стадия III: распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.

    Стадия IV: вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с образованием спаечного процесса в области придатков матки, облитерирующего маточно-прямокишечное пространство.

    Эндометриоз ретроцервикальной клетчатки ( инфильтративная форма ) крайне редко встречается как самостоятельная локализация, обычно сочетаясь с эндометриозом брюшины малого таза, яичников или аденомиозом, зачастую вовлекая в процесс кишечник и мочевые пути.

    Очевидно, что накопление новых сведений об этиологии и патогенезе эндометриоза, клинических, структурных, функциональных, иммунологических, биологических, генетических вариантах этого заболевания позволит предложить новые классификации.

    Основные теории развития эндометриоза

    Многообразие локализаций эндометриоза обусловило большое число гипотез о его происхождении. Значительное количество концепций пытаются объяснить с различных позиций возникновение и развитие этого заболевания. Основные утверждения:

    – происхождение патологического субстрата из эндометрия ( имплантационная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенная диссеминация );

    – метаплазия эпителия ( брюшина );

    – нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками;

    – нарушение гормонального гомеостаза;

    – изменение иммунного равновесия;

    – особенности межклеточного взаимодействия.

    Многочисленные экспериментальные и клинические работы доказывают и подтверждают то или иное положение в зависимости от точки зрения автора. Вместе с тем большинство исследователей склонны согласиться, что эндометриоз – болезнь с рецидивирующим течением.

    Имплантационная (транслокационная) теория развития эндометриоза

    Наибольшее распространение получила имплантационная теория возникновения эндометриоза, впервые предложенная J. F. Sampson в 1921 г. Автор предположил, что формирование очагов эндометриоза происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость жизнеспособных клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации, и дальнейшей их имплантации на брюшину и окружающие органы ( при условии проходимости маточных труб ).

    Соответственно занос частиц эндометрия различными путями в полость малого таза считается критическим моментом развития эндометриоза. Одним из очевидных вариантов такого заноса являются хирургические манипуляции, включая диагностические выскабливания, акушерские и гинекологические операции, связанные со вскрытием полости матки и хирургической травмой слизистой оболочки матки. Ятрогенный момент развития заболевания достаточно доказан ретроспективным анализом этиологии эндометриоза у женщин, которым проводились те или иные операции.

    Значительный интерес представляет возможность метастазирования эндометриоза по кровеносным и лимфатическим сосудам. Такой тип диссеминации частиц эндометрия считают одной из важнейших причин возникновения известных вариантов экстрагенитального эндометриоза, таких как эндометриоз легких, кожи, мышц. Распространение жизнеспособных клеток эндометрия по лимфатическим путям – нередкое явление, о чем свидетельствует достаточно частое обнаружение значительных очагов эндометриоза в просвете лимфатических сосудов и узлах.

    Метапластическая теория происхождения эндометриоза

    Эта теория отражает наиболее спорный вопрос в патогенезе заболевания и предложена Н.Н. Ивановым ( 1897 ), R. Meyer ( 1903 ).

    Сторонники данной теории считают, что эмбриональные клеточные элементы, асположенные между зрелыми клетками серозного покрова малого таза, могут трансформироваться в эпителий маточно-трубного типа. Другими словами, очаги эндометриоза могут возникать из мультипотентных клеток мезотелия брюшины. В возникновении эндометриоза важное значение имеет так называемый мюллеров потенциал мезотелия, который связан с понятием о “вторичной мюллеровой системе”, предложенным Lauchlan. Автор применил данное понятие для обозначения эпителиальных изменений мюллерова типа (включая эндометриоидные поражения) за пределами производных мюллеровой системы, метапластических процессов и доброкачественных пролифераций (эпителия и мезенхимы), которые можно наблюдать на поверхности яичников или непосредственно под их поверхностью, в брюшине малого таза, сальнике, забрюшинных лимфатических узлах и других органах.

    Мюллеров потенциал мезотелия малого таза и прилежащей стромы связывается с их близким отношением в эмбриональном периоде к мюллеровой системе, которая образуется путем инвагинации первичного целома. Внутризародышевая часть первичного целома, его производные (плевра, перикард, брюшина, поверхностный эпителий яичника) и мюллерова система (маточные трубы, ело и шейка матки) имеют близкое эмбриональное происхождение. Ткани, образующиеся из целомического эпителия и прилежащей мезенхимы (“вторичная мюллерова система”), способны дифференцироваться в эпителий и строму мюллерова типа.

    Данная точка зрения о происхождении эндометриоза не получила широкого признания, поскольку не имеет строгих научных доказательств.

    Дизонтогенетическая (эмбриональная) теория возникновения эндометриоза

    Эмбриональная теория происхождения эндометриоза предполагает его развитие из остатков мюллеровых протоков и первичной почки. Это предположение было разработано еще в конце XIX века, его продолжают признавать некоторые современники. В подтвержение дизонтогенетической гипотезы исследователи приводят случаи сочетания эндометриоза с врожденными аномалиями половой системы, желудочно- кишечного тракта.

    Гормональные нарушения и эндометриоз

    Данные литературы свидетельствуют о зависимости развития эндометриоидных структур от гормонального статуса, нарушения содержания и соотношения стероидных гормонов. Для возникновения эндометриоза в первую очередь имеют значение особенности деятельности гипоталамо – гипофизарно – яичниковой системы.

    У больных эндометриозом возникают хаотические пиковые выбросы фолликулостимурующего ( ФСГ ) и лютеинизирующего ( ЛГ ) гормонов, наблюдается снижение базального уровня прогестерона, у многих выявлены гиперпролактинемия и нарушение андрогенной функции коры надпочечников.

    В ряде работ отмечено, что синдром неовулировавшего фолликула ( ЛЮФ – синдром ) способствует возникновению эндометриоза. Так, у женщин с этим синдромом концентрации 17-в-эстрадиола и прогестерона в перитонеальной жидкости после овуляции были значительно ниже, чем у здоровых. В то же время другие работы указывают на противоположные гормональные колебания при ЛЮФ – синдроме. Высокий уровень прогестерона в первые дни менструации рассматривают как фактор, способствующий выживанию жизнеспособных клеток эндометрия, что подтверждают экспериментальные данные, полученные на кастрированных животных.

    Так или иначе, у больных генитальным эндометриозом отмечают высокую частоту ЛЮФ – синдрома при сохранении внешних параметров овуляторного менструального цикла (двухфазная базальная температура, достаточный уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы, секреторные изменения эндометрия).

    Опосредованную роль в развитии эндометриоидных очагов отводят дисфункции щитовидной железы. Отклонения от физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модуляторами эстрогенов на клеточном уровне, могут способствовать прогрессированию нарушений гисто – и органогенеза гормоночувствительных стрктур и формированию эндометриоза.

    При обследовании больных эндометриозом выявлены и локальные морфологические изменения яичников, особенно при поражении самих яичников. Показано, что вне зон эндометриоидного поражения яичники имеют признаки дегенерации яйцеклеток, кистозной и фиброзной атрезии фолликулов, текаматоза стромы, фолликулярные кисты. Некоторые авторы полагают, что это связано с воздействием на яичники токсических агентов воспалания, например простагландинов, содержание которых при эндометриозе возрастает.

    Однако следует отметить, что дисфункция системы гипоталамус – гипофиз – яичники, как и другие нарушения, не может считаться непременным спутником эндометриоза и нередко не определяется у многих больных.

    Иммунологическая теория происхождения эндометриоза

    Нарушение иммунного гомеостаза при эндометриозе предположили M. Jonesco и C. Popesco в 1975 г. Авторы считали, что клетки эндометрия, попадая в кровь и другие органы, представляют собой аутоантигены. Пролиферация эндометриоидных клеток в других тканях возможна в результате повышения уровня эстрогенных гормонов, которые стимулируют секрецию кортикостероидов. Последние в свою очередь, являясь депрессантами, подавляют местный клеточный и гуморальный иммунитет, тем самым обеспечивая благоприятные условия для инвазии и развития жизнеспособных клеток эндометрия.

    Дальнейшие исследования позволили обнаружить антиэндометриальные аутоантитела у больных эндометриозом. Так, были выявлены IgG- и IgA- антитела к яичниковой и эндометриальной тканям, которые определяли в сыворотке крови, в в секретах влагалища и шейки матки.

    При изучении иммунного статуса больных эндометриозом выявлена корреляция между частотой обнаружения антител и стадией распространения эндометриоза. Многочисленные исследования достоверно доказывают, что эндометриоз развивается на фоне нарушенного иммунного равновесия, а именно Т – клеточного иммунодефицита, угнетения функции Т – супрессоров, активации гиперчувствительности замедленного типа, снижения активности Т – лимфоцитов при одновременной активации В – лимфоцитарной системы и снижении функции естественных киллеров ( NK ).

    При эндометриозе также обнаружено врожденное понижение функции иммунной системы – NK-клеток. Естественная цитотоксичность лимфоцитов обнаружена сравнительно недавно, в конце 70 -х годов, но уже очень скоро стала ясна огромная важность этой реакции для поддержания физиологического гомеостаза. NK – клетки – эффекторы естественной цитотоксичности – выполняют в организме функцию первой обороны в системе иммунного надзора. Они непосредственно участвуют в элиминации трансформированных и опухолевых, вирусинфицированных, измененных другими агентами клеток.

    Подобная ведущая роль NK- клеток определенно указывает на то, что именно дефицит активности этих клеток может определить имплантацию и развитие заносимых в брюшную полость частиц эндометрия. В свою очередь развитие очагов эндометриоза повышает выработку иммуносупрессивных агентов, которые определяют дальнейшее понижение активности NK – клеток, ухудшение иммунного контроля и прогрессирование эндометриоза.

    Таким образом, у больных с эндометриоидными поражениями наблюдаются общие признаки иммунодефицита и аутоиммунизации, приводящие к ослаблению иммунного контроля, которые создают условия для имплантации и развития функциональных очагов эндометрия вне их нормальной локализации.

    Особенности межклеточных взаимодействий при эндометриозе

    Исследователи продолжают поиск причин имплантации и дальнейшего развития элементов эндометрия в тканях малого таза.

    Хотя ретроградное поступление менструальной крови, вероятно, представляет собой обычное явление, эндометриоз развивается не у всех женщин. В одних наблюдениях распространенность эндометриоидных поражений минимальна и процесс может оставаться бессимптомным, в других эндометриоз распространяется по всей полости малого таза и становится причиной различных жалоб. Более того, в ряде случаев эндометриоза возможно самоизлечение, а в других случаях болезньь упорно рецидивирует, несмотря на интенсивную терапию. Ряд авторов полагают, что случаи “слабого” эндометриоза не следует считать болезнью, требующей специального лечения. По их мнению, это физиологическое явление, связанное с регулярным ретроградным забросом менструальной крови. Однако не понятно, что служит границей между этим состоянием и эндометриозом как болезнью.

    Эти проблемы в настоящее время находятся в центре изучения. Очевидно, что, помимо общих признаков иммунодефицита и аутоиммунизации, существуют какие-то другие факторы (возможно, их совокупность), определяющие восприятие частиц эндометрия со стороны брюшины малого таза, которая создает условия для имплантации этих частиц, вместо того чтобы опознать их как чужеродные и способствовать их уничтожению.

    В последние годы получены достаточные данные, подтверждающие ведущую роль генетических факторов в возникновении эндометриоза, а также уточняющие значение дисфункции иммунной и репродуктивной систем в развитии этой патологии.

    На основании генеалогического анализа и определения генетико-биохимических маркеров выявлены следующие закономерности:

    – в развитии эндометриоза существенную роль играют генетические факторы;

    – имеется достоверная связь между определенными генетическими факторами и анатомической локализацией эндометриоидных поражений;

    – на основе экспрессии биохимических генетических маркеров можно установить наличие или отсутствие предрасположенности к эндометриозу или уже развившемуся заболеванию.

    Соответственно при эндометриозе нарушение функции клеток связано с экспрессией дефектных генов в результате мутации. Наблюдаемые семейные случаи заболевания указывают на возможность участия в патогенезе эндометриоза сложных генетических дефектов, предположительно касающихся нескольких генов. Вероятно, один или несколько дефектов генов отвечают за предрасположенность к развитию эндометриоза. Может оказаться достаточно только одной этой предрасположенности, а может потребоваться и участие факторов внешней среды.

    Значительного внимания заслуживают исследования, указывающие на генетическую детерминированность имунных нарушений, инициирующих развитие эндометриоза.

    Расстройства клеточного и гуморального иммунитета при эндометриозе определены с антигенами HLA.

    Можно полагать, что эндометриоз наследственно детерминирован генами, ассоциированными с определенными антигенами системы HLA, а именно НА, А10, В5, В27.

    Разумеется, только первичным генетически детерминированным иммунным дефектом невозможно объяснить всего многообразия клинико-морфологических проявлений эндометриоза. Имеет значение и характер локальных нарушений тканевого гомеостаза непосредственно в области малого таза. Эти процессы привлекают внимание исследователей, а анализ результатов постоянно расширяет знание о механизмах контроля тканевой пролиферации, вопалительных и дистрофических реакций.

    Значительное место отводят макрофагам, непосредственно реагирующим на присутствие чужеродных элементов. Макрофаги “перемещают” эритроциты, поврежденные тканевые фрагменты и, возможно, эндометриальные клетки, которые попадают в брюшную полость.

    Установлено, что при эндометриозе общее количество и активность брюшинных макрофагов возрастают.

    Отмечена зависимость между тяжестью течения эндометриоза и макрофагальной реакцией перитонеальной жидкости, а также доказано повышение содержания макрофагов в очагах эндометриоза.

    На современном этапе представляет интерес концепция, выдвинутая W.P. Damowski и соавт. (1988), в последующем несколько видоизмененная R.W. Shaw (1993):

    – ретроградное перемещение эндометриоидных фрагментов при менструации бывает у всех женщин;

    – отторжение или имплантация этих фрагментов зависит от функции иммунной системы;

    – эндометриоз отражает недостаточность иммунной системы, которая передается по наследству;

    – иммунная недостаточность может быть как качественной, так и количественной, приводящей к эндометриозу;

    – выработка аутоантител – это реакция на эктопический эндометрий и она в свою очередь может способствовать бесплодию при эндометриозе.

    Данная гипотеза в сущности представляет комбинацию имплантационной и иммунологических теорий. Эта концепция утверждает, что эндометриоидные фрагменты перемещаются через маточные трубы у всех женщин. В брюшной полости они перераспределяются иммунной системой, представленной главным образом перитонеальными макрофагами. Эндометриоз может развиваться тогда, когда брюшинная распределительная система переполняется из-за возрастающего ретроградного перемещения эндометриоидных элементов. Эндометриоз возникает и тогда, когда брюшинная распределительная система имеет дефект или несовершенна. Эктопическая эндометриальная пролиферация заканчивается образованием аутоантител.

    Показано, что, кроме фагоцитарной деятельности, брюшинные макрофаги регулируют местные процессы, относящиеся к репродукции, путем освобождения простагландинов, гидролитических ферментов, протеаз, цитокинов, акторов роста, инициирующих тканевые повреждения.

    В последние годы значительное внимание уделялось изучению роли простагландинов при эндометриозе. Потенциальными источниками выработки простагландинов в брюшной полости являются брюшина и макрофаги. Кроме того, происходит пассивная диффузия простагландинов из органов, асположенных в брюшной полости, и высвобождение яичниками во время разрыва фолликула при овуляции. В результате исследований установлено немаловажное значение простагландинов в патогенезе эндометриоза.

    Повышение концентрации простагландинов в плазме крови женщины предрасполагает к формированию заболевания, влияя на цитопролиферативную активность и дифференциацию клеток эндометриоидной ткани. Простагландины, возможно, стимулируют рост эндометрия, манифестируют основные клинические симптомы – дисменорею и бесплодие.

    Простагландины и иммунокомплексы представляют не единственные физиологические регуляторы межклеточного взаимодействия. Другими факторами, определяющими судьбу эктопической ткани эндометрия, являются цитокины и факторы роста.

    Помимо клеток иммунной системы, другие клетки способны секретировать подобные сигнальные молекулы, которые стали называть цитокинами. Цитокины – это пептиды-медиаторы, способствующие взаимодействию клеток. Накоплен определенный материал о роли цитокинов, обеспечивающих благоприятные условия для внедрения и развития жизнеспособных элементов эндометрия. Биологический потенциал цитокинов состоит в регуляции взаимодействия макрофагов с элементами тканей, ормировании очагов воспаления и иммуномодуляции. По сути цитокины – универсальные регуляторы процессов воспаления. Известно, что различные клеточные популяции способны секретировать одинаковые цитокины. Макрофаги, В-клетки и некоторые субпопуляции Т-лимфоцитов продуцируют похожий набор цитокинов. Очевидно, активация определенной группы клеток приводит к синтезу набора цитокинов и индукции связанных с ними функций.

    При эндометриозе в перитонеальной жидкости увеличивается концентрация таких цитокинов, как интерлейкин-1, интерлейкин-6, основными продуцентами которых являются макрофаги. Отмечена корреляция уровня интерлейкина-1 и стадии распространения эндометриоза. Цитокины, накапливаемые в ходе локальной активации макрофагов, замыкают цепь обратной связи, которая обеспечивает вовлечение в процесс новых медиаторов. Кроме того, полагают, что интерлейкин-1 обладает рядом свойств, которые могут быть связаны с эндометриозом. Так, интерлейкин-1 индуцирует синтез простагландинов, стимулирует пролиферацию фибробластов, накопление коллагена и образование фибриногена. е. процессы, которые могут способствовать образованию спаек и фиброзу, сопутствующих эндометриозу. Он также стимулирует пролиферацию В-клеток и индукцию образования аутоантител. Установлено, что наряду с половыми гормонами и цитокинами важными регуляторами клеточной пролиферации и дифференцировки являются факторы роста.

    Эти факторы продуцируются неспециализированными клетками, присутствующими во всех тканях, и оказывают эндокринное, паракринное, аутокринное и интракринное действие. Особого интереса с точки зрения патогенеза эндометриоза заслуживает один из способов действия факторов роста, получивший название интракринного взаимодействия. Факторы роста при этом не секретируются и не нуждаются в поверхностных рецепторах, опосредующих их активность. Они остаются внутри клетки и действуют непосредственно как внутриклеточные посредники, егулируя клеточные функции. Различают эптдермальный, омбоцитарный, инсулиноподобные и другие факторы роста.

    Высвобождение факторов роста дополняет эффект других действующих агентов, способствуя не только пролиферации, но и дистрофическим изменениям в тканях. Процессу накопления факторов роста и цитокинов способствует то, что они также вырабатываются в атакуемых макрофагами клетках тканей, прежде всего в эпителиальных клетках, ибробластах и др.

    При эндометриозе в перитонеальной жидкости была обнаружена повышенная экспрессия фактора некроза опухолей а (ФНО-а). Оценивается значение эпидермального фактора роста в процессе пролиферации клеток эндометрия как возможного активатора пролиферативных особенностей фибробластов и эпителиальных клеток.

    Интересно отметить, что при моделировании эндометриоза в эксперименте его развитие тесно связано с накоплением в ткани гетеротопий эпидермального фактора роста, инсулиноподобного фактора роста и ФНО-а. Одновременно эти факторы роста влияют на развитие спаек. Это представляется весьма важным для понимания патомеханизмов эндометриоза, аспространение которого тесно связано с пролиферацией элементов гетеротопий, азрастанием соединительной ткани.

    Таким образом, можно предположить, что клетки эндометриоидных очагов непосредственно участвуют в процессах пролиферации и дальнейшего распространения патологического процесса.

    Помимо факторов роста, клеточная пролиферация контролируется также протоонкогенами, поскольку превращение в клеточные онкогены и изменение их экспресии или активации, вызванное мутациями, транслокациями и амплификацией, приводят к изменению клеточного роста. Эти молекулы межклеточного взаимодействия рассматривают в качестве одних из перспективных тканевых маркеров пролиферативной активности в широком спектре различных патологических процессов, в том числе и опухолевых.

    Клеточные онкогены кодируют синтез белков, которые называются онкобелками, или онкопротеинами. Следует отметить, что все известные онкопротеины участвуют в передаче митогенетических сигналов от клеточной мембраны до ядра к определенным генам клеток. Это значит, что большинство факторов роста и других цитокинов в той или иной степени могут взаимодействовать с онкобелками.

    Изучая содержание и функциональную активность одного из онкобелков, передающего ростовые сигналы на ДНК – с-myc, отметили определенную закономерность его экспрессии при эндометриоидных поражениях. Очаги аденомиоза, эндометриоидные кисты и эндометриоидный рак яичников характеризуется высокой экспрессией с-myc, которая резко возрастает в злокачественной опухоли, что можно использовать для их дифференциальной диагностики.

    Следовательно, накопление в клетках очагов эндометриоза онкобелка с-myc может приводить к усиленному связыванию факторов роста, которые синтезируются самими же эндометриоидными клетками, что стимулирует рост патологического образования по аутокринному механизму.

    В геноме клеток обнаружены гены, которые, напротив, тормозят пролиферацию клеток и оказывают антионкогенное действие. Потеря клеткой таких генов может приводить к развитию рака. Наиболее изученными антионкогенами являются p53 и Rb (retinoblastoma gene). Ген-супрессор p53 был назван молекулой 1995 г. Регуляция пролиферативной активности клетки посредством p53 осуществляется вызыванием или невызыванием апоптоза.

    Апоптоз – это генетически запрограмированная смерть клеток в живом организме. Нарушение апоптоза имеет значение для канцерогенеза на всех стадиях. На стадии инициации мутировавшие клетки могут погибать в результате апоптоза, и опухоль не развивается. На стадиях промоции рост опухолевых клеток также ограничивается апоптозом.

    Активация неизмененной формы p53 на фоне активности клеточных онкогенов с-myc и C – fos приводит опухолевые клетки к смерти в результате апоптоза, что происходит в опухоли спонтанно и может усиливаться при действии радиации и химических препаратов.

    Мутации или инактивации p53 другими способами на фоне усиления экспрессии онкобелков (онкогенов) – с-myc, с-fos, с-bcl, наоборот, заканчиваются усилением пролиферации клеток с возможной злокачественной трансформацией.

    Сложные взаимодействия между онкобелками с-myc, с-fos, с-bcl и антионкогенами p53 и Rb осуществляют равновесие между пролиферацией и апоптозом.

    Сущность процесса апоптоза клеток заключается в следующем :

    – клетки, которые должны включиться в программу самоликвидации, экспрессируют гены, индуцирующие процесс апоптоза и соответственно продуцируются специфические белки (“домены смерти”);

    – происходит активация эндонуклеаз, которая фрагментирует ДНК и ядро ;

    – ядро клетки и сама клетка распадаются на апоптотические тельца, которые окружены мембраной. Содержимое клетки не попадает в окружающее пространство и отсутствует какая-либо реакция (в том числе воспалительная) ;

    – клетка, подвергнутая апоптозу, отделяется от ряда соседних клеток и поглощается макрофагами или утилизируется соседними клетками. Весь процесс занимает от нескольких минут до 1 -3 ч.

    Ингибиторами апоптоза является семейство онкогенов bcl-2. Онкогены этого семейства кодируют специфические белки (ВСL-2). Блокируя апоптоз, они способствуют выживанию тех клеток, которые должны быть самоуничтожены, но сохранились.

    Повышенная экспрессия генов-ингибиторов апоптоза и индукторов пролиферации усиливает пролиферативную активность биологически нецелесообразных клеток, придает им повышенную устойчивость, необычайную выживаемость, езистентность к самоуничтожению.

    К генам, индуцирующим апоптоз, относятся Fas/Aро1, актор некроза опухоли (ФНО), природный (дикий) тип р-53, который восстанавливает ДНК. Р-53 удлиняет пресинаптическую фазу (G1). Если клетка не успевает за это время пройти репарацию, апоптоз индуцируется и клетка ликвидируется. Ингибиторами апоптоза (кроме генов семейства bcl-2) являются повышенная продукция гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ), их неупорядочная секреция, накопление факторов соматической мутации клеток, старение организма, нарушение метаболизма (оксидантный стресс) и др.

    Процесс пролиферации диаметрально противоположен апоптозу. Активизируют пролиферацию гены Ki-67, кодирующие ядерный белок, участвующий в митотическом делении клеток, а также ген c-myc, егулирующий вступление клетки из фазы G1 (пресинтетической) в фазу S (синтетическую).

    Усиленная экспрессия гена c-myc сохраняет (повышает) пролиферативную активность клетки, нарушая (замедляя) клеточную дифференцировку. Нерегулируемая экспрессия c-myc может привести к онкогенезу.

    Механизм апоптоза выработан в процессе эволюционного развития с появлением многоклеточных организмов и межклеточной регуляции отдельных функций клеток и глубоко физиологичен, ак как направлен на сохранение генетически заданной численности клеток, стабилизацию границ близко соприкасающихся тканей (эндометрий-миометрий), предотвращение накопления и переноса патологически измененной ДНК в другие клетки в процессе митотического деления.

    Подавление апоптоза приводит к возникновению гиперпластических, пролиферативных и опухолевых заболеваний.

    Регуляторами апоптоза, действующими на уровне целостного организма, являются гормоны. Действие гормонов на клеточном и молекулярном уровне опосредовано цитокинами, интерлейкинами, остовыми факторами, генами и специфическими онкопротеинами.

    Начало энлометриоза связано только с наличием менструального цикла, во время которого клетки эндометрия экспрессируют гены индукторы и ингибиторы апоптоза. На протяжении фазы пролиферации и ранней секреции апоптоз низкий, что имеет глубокий физиологический смысл. В позднюю стадию пролиферации экспрессия ингибитора апоптоза (ген-ингибитор bcl-2) максимально снижается, что усиливает апоптическую самоликвидацию зараженных вирусом, поврежденных, биологически нецелесообразных клеток эндометрия, в том числе с высоким пролиферативным потенциалом. Апоптоз, как физиологический процесс, носит защитный характер.

    Изучение роли апоптоза и пролиферации в генезе внутреннего эндометриоза позволили сделать следующие выводы:

    – в очагах эндометриоза и гиперплазированном эндометрии имеют место низкий апоптоз и высокая пролиферативная активность клеток;

    – источником участков эндометриоза могут являться клетки гиперплазированного эндометрия. Гистохимические исследования подтверждают данные о преобладании эпителия пролиферирующего типа в очагах эндометриоза и гиперплазированного эндометрия по сравнению с неизмененным эндометрием у пациенток с аденомиозом и у здоровых женщин;

    – необычная выживаемость клеток эктопического эндометрия обусловлена их высоким пролиферативным потенциалом, а также тем, что они не были ликвидированы путем генетической программы самоуничтожения как нецелесообразные;

    – в патогенезе аденомиоза и гиперплазии эндометрия играет роль высокая экспрессия генов – ингибиторов апоптоза, а именно bcl-2;

    – высокий пролиферативный потенциал очагов внутреннего эндометриоза обусловлен интенсивной экспрессией индукторов пролиферации Ki-67 и c-myc;

    – низкий апоптоз, высокий пролиферативный потенциал, а также нарушение состношения процессов пролиферации и апоптоза, обусловливают способность эктопированных клеток гиперплазированного эндометрия к автономному росту, при котором снижается зависимость от гормональных воздействий, ак как клетки переходят на ауто- и паракринный механизмы регуляции;

    – доказано нарушение баланса молекулярно-генетических показателей процессов пролиферации и апоптоза (абсолютно низкий апоптоз и высокая пролиферативная активность) в очагах эндометриоза и гиперплазированном эндометрии.

    Низкий апоптоз и повышенная пролиферативная активность клеток гиперплазированного эндометрия, по-видимому, сопровождают процесс их перемещения в другие ткани и органы, поскольку у такого клона клеток изменена плазмолемма, что способствует более легкой миграции через базальные мембраны и внеклеточный матрикс. Не исключено, что как метастатический эмбол, гиперплазированные эндометриальные клетки имеют защитное фибриновое покрытие, предохраняющее их от элиминации клетками иммунной системы. Возможно, что защитое покрытие снижает количество гормональных рецепторов в эктопических очагах эндометриоза.

    Таким образом, современные сведения о молекулярно-генетических особенностях различных вариантов эндометриоидных поражений позволяют рассматривать эндометриоз как хроническое заболевание с признаками автономного роста гетеротопий, с нарушением биологической активности клеток эндометрия. Автономный рост очагов эндометриоза означает отсутствие контроля за пролиферацией и дифференцировкой клеток гетеротопий со стороны организма женщины. Это вовсе не означает, что эндометриоидные клетки находятся в пролиферативном хаосе. Эндометриоидные клетки переходят на итра-, ауто- и паракринный механизмы регулирования своего роста, что выражается в утрате контактного торможения и приобретении “бессмертия”. Таким образом, известно, что очаги эндометриоза становятся непосредственными продуцентами факторов роста, рецепторов факторов роста, цитокинов, онкогенов при отсутствии экспрессии гена-супрессора p53, инициируя нарушения равновесия органов и тканей брюшной полости, усугубляя имеющийся иммунодефицит. Следовательно, можно предполагать формирование стойкого порочного круга патологических процессов, способствующих приживлению новых частиц эндометриоидной ткани, распространению уже имеющихся эктопий, формированию глубокоинвазивных и распространенных форм эндометриоза.

    Морфофункциональные характеристики эндометриоза

    Эндометриоз – доброкачественный патологический процесс, характеризующийся разрастанием ткани, сходной по структуре и функции с эндометрием.

    Эндометриоидные гетеротопии обладают отчетливой способностью проникать в ткани органов, достигая кровеносных и лимфатических сосудов, а также диссеминировать.

    Инфильтрация тканей с последующей деструкцией происходит в результате разрастания стромального компонента эндометриоидных гетеротопий. Соотношение железистого эпителия и стромы в очагах эндометриоза различной локализации неодинаково. Достоверно установлено, что в гетеротопиях, развивающихся в миометрии (аденомиоз) и ректовагинальной перегородке, преобладает стромальный компонент. В то же время не отмечено определенной закономерности соотношения эпителиальной и стромальной составляющих при эндометриозе яичников, брюшины, связочного аппарата матки.

    Гистологическая диагностика эндометриоза основывается на идентификации цилиндрического эпителия и подэпителиальной стромы, имеющих сходство с подобными состовляющими слизистой оболочки матки.

    Согласно классификации J.F. Brosens (1993), выделяют 3 типа гистологической структуры эндометриоидных поражений:

    – слизистый (с жидкостным содержимым), представленный в виде эндометриоидных кист или поверхностных поражений яичника;

    – перитонеальный, который диагностируется микроскопически по активным эндометриоидным очагам (красные, железистые или пузырьковидные, прорастающие в глубь тканей, черные, складчатые и регрессирующие – белые, фиброзные ), которые чаще выявляются в репродуктивном возрасте;

    – узловой – аденома, локализованная между гладкомышечными волокнами и фиброзной тканью, как правило, выявляемая в связочном аппарате матки и ректовагинальной перегородке.

    Многие авторы связывают особенности клинических проявлений заболевания с глубиной прорастания эндометриоидных имплантатов в подлежащие ткани (миометрий, брюшину, яичники, параметрий, стенки кишки, мочевой пузырь и др.).

    Глубоким эндометриозом считают очаги, инфильтрирующие пораженную ткань на глубину 5 мм и более. Глубокоинфильтрирующий эндометриоз диагностируют у 20-50% больных.

    P.R. Konincks (1994) выделяет 3 типа глубокого эндометриоза, считая его и эндометриоидные кисты яичников конечной стадией развития заболевания:

    – тип 1 – конусообразная форма очага эндометриоза, которая не нарушает анатомии малого таза;

    – тип 2 – глубокая локализация очага с обширным окружающим спаечным процессом и нарушением анатомии малого таза;

    – тип 3 – глубокий эндометриоз со значительным распространением по поверхности брюшины.

    Автор отметил корреляцию возрастания частоты обнаружения глубокопрорастающего эндометриоза с возрастом пациенток (Кonincks P.R. 1994), что подтверждает концепцию прогрессирования заболевания.

    Многочисленные исследования указывают на особенности морфологической структуры различных локализаций эндометриоза:

    – вариабельность соотношений эпителиального компонента и стромы очагов эндометриоза;

    – несоответствие морфологической картины эндометрия и эндометриоидных поражений;

    – митотическая активность (секреторная активность) эктопий эндометриоза, не коррелирующая с морфологической характеристикой эндометрия;

    – полиморфизм железистого компонента очага эндометриоза ( высокая частота обнаружения в эндометриоидных имплантатах у одной и той же больной эпителия, соответствующего разным формам менструального цикла);

    – разнообразие васкуляризации стромы эндометриоидных гетеротопий.

    Состав и количество стромы имеют определенное значение для циклических изменений эпителия в очагах эндометриоза. Пролиферация эпителия невозможна без стромальной составляющей. Именно в строме содержится программа эпителиальной цитодифференцировки и функциональной активности тканей. Достаточное количество стромы с преобладанием фибробластов и многочисленными сосудами способствует циклической перестройке железистого эпителия в эндометриоидных гетеротопиях. Очаги эндометриоза без признаков функциональной активности (уплощенный атрофичный эпителий) характеризуются незначительным содержанием стромального компонента и слабой васкуляризацией.

    Установлено, что многие эндометриоидные гетеротопии лишены достаточного количества эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. Свидетельством тому служат данные, полученные многими авторами, о достоверном снижении содержания эстроген-, прогестерон- и андрогенсвязывающих рецепторов в эндометриоидных поражениях различной локализации в сравнении с эндометрием.

    Результаты исследований активности стероидной рецепции в очагах эндометриоза у леченых и не получавших гормональной терапии больных являются еще одним подтверждением того, что влияние гормонов на клеточные элементы вторично и обусловлено пролиферативным потенциалом и дифференцировкой самой клетки. Соответственно обнаружено, что средний уровень эстроген- и прогестеронсвязывающих рецепторов в гетеротопиях различной локализации практически не различается у леченых и нелеченых больных эндометриозом, а зависит главным образом от локализации патологического очага. Уровень рецепции исследованных тканей показал снижение рецепторной активности по мере удаления эндометриоидного очага от матки.

    Результаты исследования позволили установить очевидную корреляцию гормоночувствительности эндометриоидных очагов и рецепторной активности того органа или ткани, где они возникли.

    Таким образом, влияние гормонов на клеточные элементы очагов эндометриоза не прямое, а опосредованное активацией факторов роста и других веществ паракринной системы.

    Данные литературы указывают, что самым частым сопутствующим патологическим процессом при эндометриозе, особенно при аденомиозе, является миома матки. Сочетание аденомиоза с эндометриозом других половых органов, преимущественно яичников, также частое явление и диагностируется у 25, 2 – 40% больных.

    Патологическая трансформация эндометрия диагностируется в 31, 8 -35% наблюдений в сочетании с внутренним эндометриозом. Патологическая трансформация эндометрия характеризуется полипами на фоне неизменной слизистой оболочки матки (56%), а также сочетанием полипов эндометрия с разновидностями гиперплазии (44%).

    Важно подчеркнуть, что гиперплазия эндометрия – настолько частое явление, что может и не иметь причинно-следственной связи с эндометриозом, а только сочетаться с данной патологией.

    Заслуживает определенного внимания высокая частота гиперпластических процессов в яичниках при аденомиозе, которые наблюдают в 2 раза чаще, чем в эндометрии. Отмечена прямая зависимость между частотой гиперпластических процессов в яичниках и распространением эндометриоза в стенке матки. В связи с этим рекомендуется до начала гормональной терапии сделать лапароскопию с биопсией яичников и при выявлении выраженной гиперплазии или опухолевого процесса провести соответствующую коррекцию лечения.

    Вышеизложенное позволяет высказать достаточно обоснованные положения:

    – длительная гормональная терапия может лишь временно повысить качество жизни пациентки, но не в состоянии обеспечить регрессию заболевания и вряд ли может рассматриваться как радикальный метод лечения эндометриоза;

    – хирургическое лечение приобретает особую значимость, но при нем необходимо удалять все имплантаты эндометриоза в малом тазу.

    Онкологические аспекты эндометриоза

    Онкологический аспект эндометриоза остается одним из наиболее значимых и дискуссионных. Предмет обсуждений составляют достаточно противоречивые сведения о частоте злокачественной трансформации эндометриоза. Многие исследователи указывают на высокую частоту малигнизации эндометриоза – 11-12%. Согласно другой точки зрения, озлокачествление эндометриоза наблюдается крайне редко. Способность очагов эндометриоэа подвергаться злокачественной трансформации никто не опровергает. Новообразования, исходящие из эндометриоидных очагов, можно разделить на яичниковые и внеяичниковые. Наиболее часто встречаются (более чем в 75% всех описанных случаев) яичниковые опухоли, как правило, ограниченные пределами яичника. Вторая по частоте – ректовагинальная локализация новообразований эндометриозного происхождения, затем следует матка, маточные трубы, прямая кишка и мочевой пузырь.

    Онкологические аспекты эндометриоза вызывают закономерный вопрос: каков риск возникновения карциномы у больных эндометриозом? Ряд онкогинекологов придерживаются мнения, что больных эндометриозом необходимо относить к группе высокого риска по возникновению рака яичников, эндометрия, молочных желез. Сторонники концепции “потенциально низкой степени злокачественности эндометриоза” полагают, что не следует преувеличивать малигнизацию эндометриоза. Подобное высказывание, вероятно, подтверждает крайне редкоенаблюдение злокачественного перерождения эндометриоза шейки матки, маточных труб, влагалища, ретроцервикальной области.

    Среди онкологических аспектов эндометриоза необходимо выделить злокачественную трансформацию эндометриоза яичников. Важность позиции в этом вопросе обусловлена ответственностью в выборе метода лечения больных с начальными стадиями эндометриоза. Так как очаги эндометриоза обладают высоким пролиферативным потенциалом и автономном ростом, совокупность современных данных о патогенезе заболевания позволяет считать оперативный метод лечения эндометриоза патогенетически обоснованным.

    Наиболее частым злокачественным новообразованием эндометриоидного происхождения является эндометриоидная карцинома, которая встречается примерно в 70% случаев эндометриоидного рака яичников и в 66% наблюдений внеяичниковой локализации.

    Таким образом, у пациенток с распространенными формами заболевания следует учитывать риск малигнизации эндометриоза.

    Литература

    1.Адамян Л.В. Кулаков В.И. Эндометриозы. – М. Медицина, 1998.

    2. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. – Л. Медицина, 1990.

    3. Бурлеев В.А. Лец Н.И. Роль брюшины в патогенезе наружно-генитального эндометриоза // Проблемы репродукции – 2001. – №1 – С.24-30.

    4. Дамиров М.М. Слюсарь Н.Н. Шабанов А.М. Сюч Н.И. Полетова Т.Н. Бабков К.В. Бойчук В.С. Применение низкоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении больных аденомиозом // Акушерство и гинекология – 2003. – №1 С.34-37.

    5. Кондриков Н.И. Концепция метапластического происхождения эндометриоза: современные аспекты // Акушерство и гинекология – 1999. – №4 – С.10 – 13.

    6. Кудрина Е.А. Ищенко А.И. Гадаева И.В. Шадыев А.Х. Коган Е.А. Молекулярно-биологические характеристики наружного генитального эндометриоза // Акушерство и гинекология – 2000. – №6 – С.24 – 27.

    7. Кузмичев Л.Н. Леонов Б.В. Смольникова В.Ю. Киндарова Л.Б. Беляева А.А. Эндометриоз. этиология и патогенез, проблема бесплодия и современные пути ее решения в программе экстракорпорального оплодотворения // Акушерство и гинекология – 2001. – №2 – С.8-11.

    8. Посисеева Л.В. Назарова А.О. Шарабанова И.Ю. Палкин А.Л. Назаров С.Б. Эндометриоз. клинико-экспериментальные сопоставления // Проблемы репродукции – 2001. – №4 – С.27 – 31.

    9. Сидорова И.С. Коган Е.А. Зайратьянц О.В. Унанян А.Л. Леваков С.А. Новый взгляд на природу эндометриоза (аденомиоза)// Акушерство и гинекология – 2002. – №3 – С.32-38.

    10. Сотникова Н.Ю. Анциферова Ю.С. Посисеева Л.В. Соловьева Т.А. Букина Е.А. Фенотипический профиль лимфоидных клеток на системном и локальном уровне у женщин с внутренним эндометриозом. // Aкушерство и гинекология – 2001. – №2 – С.28 – 32.

    11. Филонова Л.В. Александрова Н.Н. Брусницина В.Ю. Чистякова Г.Н. Мазуров А.Д. Способ доклинической диагностики генитального эндометриоза // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2003. – №1 – С.69 – 72.

    Смотрите также:

    • Эндометриоз, эндометрий – вопросы и ответы
    • Эндометриоз. Общая информация. Методы лечения, возможность заказа препаратов
    • Провера (Provera) в лечении эндометриоза
    • Посткастрационный синдром – состояние после удаления матки, симптомы, лечение
    • Все статьи в гинекологии для специалистов
    • У нас также читают:

        – Желчнокаменная болезнь, гепатит – кто предрасположен к образованию желчных камней, методы лечения, статистика по заболеваемости гепатитами и пути заражения гепатитом В, С.

        – Стресс-энергетическая психотерапия (СЭПТ) или изгнание дьявола – сеанс стресс-энергетической психотерапии глазами двоих героев ТВ-реалити «Доктор Жизнь». Наркозависимые во время процедуры СЭПТа проходят сложный путь отказа от наркотиков

        – Фурункул носа – что это такое, причины возникновения и методы лечения

        Источник: http://www.medicinform.net/gyn/gyn_spec9.htm

        Еще по теме:

        • Признаки вн эндометриоза Внутренний эндометриоз В России распространены две классификации внутреннего эндометриоза (ВЭ) в зависимости от глубины поражения миометрия и степени вовлечения в процесс смежных органов. Б.И. Железнов и А.Н. Стрижаков [1] выделяют три степени ВЭ: I - прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля зрения при малом увеличении […]
        • Вн эндометриоза Внутренний эндометриоз В России распространены две классификации внутреннего эндометриоза (ВЭ) в зависимости от глубины поражения миометрия и степени вовлечения в процесс смежных органов. Б.И. Железнов и А.Н. Стрижаков [1] выделяют три степени ВЭ: I - прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля зрения при малом увеличении […]
        • Стрижаков эндометриоз Внутренний эндометриоз В России распространены две классификации внутреннего эндометриоза (ВЭ) в зависимости от глубины поражения миометрия и степени вовлечения в процесс смежных органов. Б.И. Железнов и А.Н. Стрижаков [1] выделяют три степени ВЭ: I - прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля зрения при малом увеличении […]
        • Виру-мерц при контагиозном моллюске оБ УЕЗПДОСЫОЙК ДЕОШ НЕДЙГЙОПК ЙЪХЮЕОП 2 ФЙРБ Й 4 РПДФЙРБ ЧЙТХУБ ЛПОФБЗЙПЪОПЗП НПММАУЛБ. ьФП ЧЙТХУЩ MCV I (ОБ ОЕЗП РТЙИПДЙФУС 75-90% ЧУЕИ ЪБВПМЕЧБОЙК ЛПОФБЗЙПЪОЩН НПММАУЛПН), РПДФЙРЩ II MCV, MCV III, Б ФБЛЦЕ IV MCV. лМЙОЙЮЕУЛЙЕ РТПСЧМЕОЙС ОЕ ЪБЧЙУСФ ПФ ФПЗП, ЛБЛЙН РПДФЙРПН ЧЩЪЧБОП ЪБВПМЕЧБОЙЕ. лБЛ РЕТЕДБЕФУС ЛПОФБЗЙПЪОЩК НПММАУЛ чЙТХУЩ […]
        • Герпес или укус Реакции на укусы насекомых Укусы насекомых Другие фото Реакции на укусы членистоногих и насекомых являются довольно распространённым явлением, поскольку и те, и другие широко распространены в природе, а жизненный цикл многих из них заставляет их питаться от других животных, включая человека. Некоторые из этих существ имеют аппараты […]
        • Психологическая причина герпеса Связь психосоматики и герпеса Комментариев нет 4,257 Содержание Описание Герпес относится к категории кожных заболеваний, вызванных деятельностью вируса. Проявляется недуг в виде болезненных и зудящих пузырьковых высыпаний, сосредоточенных в определенном месте, например, на слизистой рта, носа или гениталий. Возбудителем болезни […]
        • Неполное выпадение матки мкб Опущение и выпадение матки и влагалища - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение. Краткое описание Опущение и выпадение матки и влагалища происходят при ослаблении тазовой диафрагмы и связочного аппарата. Часто при этом наблюдают цистоцеле (смещение вниз мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря в […]
        • Неполное выпадение матки диагностика Опущение и выпадение матки и влагалища - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение. Краткое описание Опущение и выпадение матки и влагалища происходят при ослаблении тазовой диафрагмы и связочного аппарата. Часто при этом наблюдают цистоцеле (смещение вниз мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря в […]
        • Гонорея с грудным молоком Международное наименование: Амоксициллин+Клавулановая кислота (Amoxicillin+Clavulanic acid) Групповая принадлежность: Антибиотик, пенициллин полусинтетический+бета-лактамаз ингибитор Описание действующего вещества (МНН): Амоксициллин+Клавулановая кислота Лекарственная форма: лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного […]
        • Проявление герпеса на слизистой Герпес в полости рта фото Герпес во рту – широко распространенное заболевание, в большинстве случаев не несущее серьезной опасности больному. Этот вирус герпеса 1-го типа присутствует у большинства людей в латентной форме и активизируется при ослаблении иммунитета - многие помнят пузырьковые высыпания на губах, возникающие в период […]